Ghid De Profilaxie Antibiotica In Chirurgie
Ghid De Profilaxie Antibiotica In Chirurgie
Pagina 1 din 24
De ce este necesar acum un astfel de ghid
Situatia actuala din Romania este caracterizata de:
Utilizare in exces a profilaxiei antibiotice (studiul de evaluare a consumului
de antibiotice derulat in 2012 in 10 spitale din Romania a indicat faptul ca
in aprox 1/2 din cazuri utilizarea antibioticelor se face pentru profilaxie
perioperatorie)
Profilaxie inadecvata (peste 70% din totalul profilaxiilor antibiotice
inregistrate in acelasi studiu indica o durata de cel putin 3 zile fata de o
durata recomandata de maxim 24 de ore; uneori sunt folosite antibiotice
inadecvate profilului actual de rezistenta al florei microbiene)
Cum s-a ajuns la aceasta situatie? Exista un cumul de factori care contribuie la
utilizarea excesiva si eronata a antibioticelor in Romania:
Necunoasterea modificarilor profilurilor de rezistenta microbiana (MRSA,
Escherichia coli rezistent la chinolone, la cefalosporine) insotita de
preluarea integrala a recomandarilor din alte regiuni geografice si de
conformarea la exemple de profilaxie nejustificate medical
Practicarea unui tip de medicina extrem de defensiva (”sa ii acoperim
si etiologia aceea, si cealalta, si…”)
Urmarirea intereselor personale
De ce ne ingrijoreaza situatia actuala? Din cauza:
Selectiei de germeni rezistenti – cel mai ridicat ritm de crestere a nivelurilor
de rezistenta microbiana dintre statele europene in ultimii 23 de ani (am
ajuns in primele locuri la MRSA, E coli rezistent la FQ si producator de ESBL,
Pseudomonas aeruginosa rezistent la carbapeneme…)
Costurilor sporite ale ingrijirii pacientilor (pentru infectii postoperatorii ce
ar fi putut fi prevenite sau ingrijirea efectelor nedorite ale antibioticelor)
Deceselor ce ar putea fi evitate (de ex: prin infectii ale protezelor
valvulare/vasculare/articulare, megacolon toxic determinat de Cdifficile).
Acestor factori existenti si la momentul elaborarii editiei precedente a acestor
recomandari li s-a alaturat un element suplimentar legat de abuzul de antibiotice:
Infectiile determinate de Clostridium difficile, in mare majoritate cazuri
declansate de administrarea de antibiotice. In ultimii trei ani au aparut mai
frecvent cazuri foarte severe – corelat si cu particularitatea epidemiologica
Pagina 2 din 24
din Romania: circulatie dominanta a ribotipului hipervirulent 027 – aprox
70% din cazuri (in restul Europei acesta determina o minoritate din cazurile
de ICD).
Ce Putem Spera De La Acest Ghid?
Sa vina in sprijinul unei decizii clinice de prescriere a profilaxiei antibiotice
perioperatorii cat mai adecvata; s-ar putea limita astfel utilizarea excesiva de
antibiotic in acest tip de indicatii.
MESAJ: Persistenta in atitudinea actuala va determina cresterea continua a
efectelor nedorite ale abuzului de antibiotice, respective costuri tot mai mari ale
combaterii acesteia si o eficienta tot mai scazuta a terapiei antibiotice (molecule
noi in curs de inregistrare fiind tot mai putine).
Pagina 3 din 24
Profilaxia antibiotica perioperatorie este doar o componenta a ansamblului
de masuri destinate reducerii incidentei infectiilor postoperatorii (NICIUN
ANTIBIOTIC NU POATE COMPENSA deficientele altor interventii!)
Acest ansamblu include:
Tratamentul afectiunilor ce favorizeaza aparitia infectiilor postoperatorii
(de ex: controlul obezitatii, echilibrarea diabetului zaharat, a insuficientei
cardiace, reducerea/stoparea terapiei imunosupresoare – daca este posibil,
tratamentul infectiilor de parti moi – mai ales in zona viitoarei interventii
chirurgicale…)
Indepartarea pilozitatii pacientului in zona interventiei (masina de tuns, nu
aparat de ras)
masurile de antisepsie:
pentru toti pacientii: toaleta a zonei de incizat cu clorhexidina urmata
de aplicare de alcool
in plus, pentru prevenirea infectiilor stafilococice la pacienti cu
diverse dispozitive protetice implantate sau colonizati cu MRSA:
mupirocin intranazal + toaleta generala cu clorhexidina
asigurarea unei bune oxigenari tisulare in timpul interventiei prin
mentinerea volemiei si a transportului de oxigen catre tesuturi
asigurarea unei temperaturi normale a pacientului in cursul interventiei
(risc de infectii postoperatorii redus la 1/3 fata de pacientii cu hipotermie
intraoperatorie), cu exceptia situatiilor in care hipotermia este absolut
necesara derularii interventiei
Administrarea unei profilaxii antibiotice DOAR daca exista INDICATIE,
efectuata la momentul OPTIM, pentru o durata MINIMA utila si cu
antibioticele RECOMANDATE
mentinerea nivelului normal al glicemiei
respectarea unei tehnici operatorii corecte, cu evitarea unei
hemoragii care sa impuna transfuzie sangvina, purtarea a doua
perechi de manusi, indepartarea sondei urinare inainte ca pacientul
sa paraseasca sala de operatie…
reducerea duratei interventiei la un minim necesar
cooperare in cadrul echipei operatorii inainte si in timpul interventiei cu
respectarea unor timpi obligatorii in desfasurarea sa:
Pagina 4 din 24
evaluarea preoperatorie a interventiei cu riscurile sale la care participa
intreaga echipa implicata si pacientul (daca este constient)
pregatirea preoperatorie a pacientului si completarea formularului privind
aceasta etapa inainte de efectuarea primei incizii (ofera o posibilitate de a
corecta omisiunile de pe parcurs)
derularea interventiei chirurgicale
efectuarea manevrelor postoperatorii urmate de completarea listei de
interventii efectuate in sala de operatii INAINTE ca pacientul sa fie dus la
salon (ofera o posibilitate de a corecta omisiunile de pe parcurs)
Pagina 5 din 24
a. Motivatie
Impiedicarea multiplicarii germenilor ENDOGENI care in timpul interventiei,
datorita afectarii temporare abarierelor anatomice, ar putea parasi situsurile
lor si sa determine infectii (cel mai frecvent ]n urma unor bacteriemii)
- 1. Introducere
- 2. Principiile si parametrii profilaxiei antibiotice
Mesaj:
Reducerea riscului de infectie cu germeni EXOGENI se realizeaza prin
optimizarea conditiilor in care se desfasoara interventia chirurgicala si a tehnicii
operatorii – ATENTIE ca masca sa nu coboare sub nivelul piramidei nazale!
b. Obiective
Beneficiile scontate ale profilaxiei antibiotice:
Reducerea incidentei infectiilor postoperatorii
Reducerea letalitatii prin infectii postoperatorii
Reducerea duratei si costurilor ingrijirii pacientilor
In acelasi timp alegerea antibioticelor administrate profilactic ar trebui sa fie
determinata si de limitarea riscurilor sale:
un risc cat mai redus de toxicitate medicamentoasa
un risc cat mai scazut de selectare de tulpini bacteriene rezistente la
antibiotice in microflora pacientului si in flora mediului spitalicesc
un risc cat mai scazut de a facilita aparitia unei infectii determinate de
Clostridium difficile
c. Domeniu de aplicare
Profilaxia antibiotica perioperatorie este utila doar pentru unele dintre
interventiile chirurgicale apartinand urmatoarelor categorii:
programate: cand nu exista infectie locala
de urgenta: interventiile curate sau cu risc de contaminare redus (conform
listei 1).
Pentru alte interventii din aceste categorii profilaxia antibiotica nu este necesara.
Alte categorii de interventii necesita tratament si nu profilaxie antibiotica!
Lista 1 – Clasificarea Interventiilor Chirurgicale In Raport Cu Riscul De Infectie
postoperatorie (estimat prin posibilitatea declansarii de bacteriemii
intraoperatorii)
curate:
interventii care nu intereseaza zone de inflamatie si care nu deschid cavitati
cu flora proprie (tract digestiv, respirator, genital sau urinar); ele se
Pagina 6 din 24
soldeaza cu sutura per primam sau eventual cu drenaj in sistem inchis
manopere chirurgicale pentru traumatisme nepenetrante
daca nu au existat abateri de la asepsie in sala de interventii.
risc de contaminare redus:
interventii prin care se deschid segmente ale cavitatilor cu flora proprie
(biliar, apendicular, vaginal, orofaringian) daca nu exista infectie si daca nu a
avut loc o manevra cu risc major de contaminare
contaminare foarte probabila:
traumatisme deschise nemedicale recente
interventii chirurgicale cu abateri majore de la principiile interventiei sterile
(de ex – masaj cardiac intern) sau cu scurgeri importante din tractul intestinal
interventii chirurgicale asupra unor zone de inflamatie acuta, nepurulenta
contaminare certa sau infectie:
traumatisme deschise vechi nemedicale, cu retentie de tesuturi necrozate
interventii in perforatii viscerale
interventii asupra unor zone clar infectate
d. Indicatii
Se stabilesc in raport cu gradul de risc al manoperei invazive de a cauza o infectie
pacientului operat si/sau cu severitatea posibilei infectii postoperatorii:
certe -de aplicat fiecarui pacient intrucat riscul de infectie
postoperatorieeste ridicat sau severitatea infectiei postoperatorii este mare
(de ex: protezarile articulare, valvulare)
selective – in cazul interventiilor cu risc de infectie in general
redus,profilaxia se recomanda doar pacientilor cu anumite conditii
favorizante ale infectiei preexistente interventiei chirurgicale: de exemplu
– la pacienti malnutriti, la neutropenici, la cei cu terapie
imunosupresoare, la cei cu leziuni cardiace predispozante pentru
endocardita infectioasa
Mesaje:
In majoritatea procedurilor diagnostice invazive profilaxia antibiotica NU
este indicata; administrarea profilaxiei antibiotice perioperatorii nu ar trebui
sa devina un stereotip (automatism…)
Infectiile preexistente interventiei chirurgicale necesita tratament si nu
administrarea unei profilaxii antibiotice (exista uneori falsa identitate
”profilaxie antibiotica = terapie antibiotica”)
in cazul unei infectii situate in zona viitoarei interventii chirurgicale, se
Pagina 7 din 24
trateaza initial infectia daca interventia poate fi temporizata
e. Momentul administrarii:
Principiu: a asigura concentratie serica eficienta pe parcursul interventiei:
in general: 30-60 minute inaintea primei incizii
fluorochinolone, vancomicina: administrare ce incepe cu maxim 120
minute inaintea primei incizii (deoarece durata lor de administrare este
mai mare, iar timpul mare deinjumatatire permite aceasta atitudine)
f. Alegerea antibioticului
Consideratii microbiologice
antibioticul utilizat trebuie sa fie activ impotriva majoritatii germenilor care
determina infectii postoperatorii cu localizarea respectiva:
Flora tegumentara in interventiile ”curate”
Flora tegumentara si flora enterala in interventii subdiafragmatice cu risc de
contaminare
Flora tegumentara si flora cavitatii bucale in interventiile stomatologice,
ORL sau de chirurgie bucomaxilofaciala
Flora tegumentara, inclusiv stafilococi coagulazonegativi, in caz de insertie
de dispozitiv medical – proteze, sunturi
Tabel 1 – Bacterii potential contaminante in diverse tipuri de interventii
chirurgicale
Tipurile de interventii Speciile bacteriene ”de acoperit”
Interventii curate Staphylococcus aureus, streptococi beta-hemolitici
Interventii subdiafragmatice Staphylococcus aureus, streptococi beta-hemolitici
cu risc de contaminare Enterobacteriaceae, enterococi, anaerobi
Interventii stomatologice, Staphylococcus aureus, streptococi beta-hemolitici
ORL, de chirurgie BMF Streptococcus viridans, streptococi anaerobi
Insertie de dispozitiv Staphylococcus aureus, streptococi beta-hemolitici
medical – proteze, sunturi stafilococi coagulazonegativi, difteroizi
Exista evolutii ale rezistentei microbiene, dintre care mai importante sunt:
cresterea ponderii MRSA intre tulpinile de S aureus (mai ales MRSA
comunitar) si cresterea rezistentei bacililor gram-negativi la cefalosporine si
la fluorochinolone
Colonizarea cu flora tegumentara rezistenta la antibiotice – stafilococi
meticilinorezistenti – impune o profilaxie antibiotica sistemica adecvata care
Pagina 8 din 24
poate fi precedata de o decontaminare nazala cu mupirocin ± decontaminare
tegumentara cu clorhexidina in indicatii selective – interventii de chirurgie
in cazul in care tulpina colonizatoare este rezistenta la mupirocin se poate
utiliza un alt antibiotic topic (acid fusidic in Romania)
Colonizarea cu flora enterala rezistenta la antibiotice impune o profilaxie
adecvata acesteia in cazul interventiilor care deschid tubul digestiv sau
afecteaza semnificativ irigatia sangvina intestinala
- cardiovasculara, implantarea de sunturi ventriculare sau protezari articulare;
Mesaj:
Exista situatii bine definite in care se incearca evidentierea portajului de MRSA
preoperator in cazul interventiilor programate (de regula inaintea interventiilor
cu risc mai mare/evolutie mai severa a infectiilor postoperatorii stafilococice):
protezari articulare, interventii de chirurgie cardiovasculara…; testarea portajului
se efectueaza si nazal si faringian!
Consideratii farmacologice
Calea de administrare utilizata aproape exclusiv estecea intravenoasa
(asigura concentratii predictibile de antibiotic la un anumit moment dat)
cele mai folosite antibiotice sunt beta-lactaminele, de aceea este
este necesara definirea unor alternative de profilaxie la cei alergici la beta-
lactamine (istoric de soc anafilactic, edem laringian, urticarie,bronhospasm,
hipotensiune arteriala instalate rapid dupa administrarea unei peniciline)
antibioticele cu spectru mai ingust si mai putin costisitoare ar trebui sa fie
preferate in profilaxia perioperatorie
alegerea antibioticului ar trebui sa fie orientata de prezentele recomandari
in cazul in care pacientul este colonizat cu MRSA, se poate recurge la
vancomicina; datorita riscului de erodare a eficientei, utilizarea vancomicinei
ar trebui limitata la situatii in care pacientul are o colonizare cunoscuta cu
MRSA sau un risc ridicat pentru o astfel de colonizare (pacient
institutionalizat, hemodializat cronic) si in unitati sanitare cu o rata ridicata de
infectii postoperatorii cu stafilococi meticilino-rezistenti
optiunile standard prezentate de aceste recomandari se pot ajusta daca analiza
cauzelor care duc la infectii postoperatorii la nivelul unei sectii evidentiaza:
modificari semnificative in profilul local de rezistenta microbiana
asocierea frecventa a unor microorganisme particulare cu anumite interventii
chirurgicale, situatie ce nu poate fi controlata prin alte interventii
Pagina 9 din 24
optiunile standard pot fi modificate in caz de particularitati ale pacientului:
alergie la antibioticele recomandate ca alternativa optima
colonizari dovedite cu germeni rezistenti la antibioticele uzual recomandate
administrare topica de antibiotic este utila in urmatoarele situatii:
administrare intranazala de mupirocin la pacientii colonizati cu MRSA (acid
fusidic in caz de rezistenta la mupirocin sau lipsa acestuia)
fixarea protezelor articulare cu cement impregnat cu antibiotic
administrarea intracamerala de antibiotic pentru inlocuirile de cristalin si
pentru interventiile in cazul traumatismelor penetrante ale ochiului
administrarea unei doze de antibiotic intraventricular in caz de implantare a
unui drenaj LCR
implantare de burete/plasa impregnate cu gentamicina la refacerea peretelui
abdominal/toracic dupa excizie de tumora rectala sau dupa sternotomie
- foarteimportanta anamneza pacientului privind alergia la aceste antibiotice;
Mesaje:
Administrarea unei profilaxii antibiotice cu un spectru mai larg decat cel
necesar nu creste eficienta profilaxiei; o astfel de profilaxie poate determina
doar cresteri ale incidentei efectelor nedorite (in special dismicrobisme) si ale
costurilor ingrijirii pacientului
Administrarea unei profilaxii antibiotice cu un spectru inadecvat fara a
reduce riscul de infectie postoperatorie expune pacientul riscurilor de
efecte adverse si incarca cheltuielile ingrijirii sale (atentie in special la
preluarea literala a recomandarilor de profilaxie, fara a tine cont de
particularitatile cazului)
Desi exista o crestere a ponderii infectiilor cu MRSA nu se recomanda ca
regula inlocuirea beta-lactaminelor anti-MSSA cu glicopeptide; profilaxia
anti-MRSA ramane indicate in cazuri selectate:
pacient colonizat cu MRSA
pacient cu un risc ridicat pentru o astfel de colonizare (institutionalizat,
hemodializat cronic, cu spitalizari recente, tratament antibiotic in
ultimele 3 luni)
Vancomicina se inlocuieste cu alte antibiotice active in cazul unui spital cu
infectii ce pot fi atribuite unei tulpini de MRSA comunitar (clindamicina,
cotrimoxazol):
tulpina cu profil de rezistenta la antibiotice testat ce indica sensibilitate la
TMP/SMX, doxiciclina, clindamicina…
tulpina MRSA la persoana care nu a primit asistenta spitaliceasca
Pagina 10 din 24
contaminare tegumentara in comunitati semi-inchise (cantonamente,
cazarmi, sporturi de contact, copii in institutii educationale cu internat)
persoane cu igiena deficitara, cei fara adapost…
persoane care locuiesc impreuna cu pacienti ce au avut recent infectii de
parti moi cu CA-MRSA
g. Doza utilizata
Principii:
se administreaza doza standard terapeutica
Doza de antibiotic se creste in raport cu masa corporala (daca pacientul are
mai mult de 100 kg sau daca indicele sau de masa corporala depaseste
2
35kg/m )
Doza de antibiotic NU SE MODIFICA la pacientul cu insuficienta renala daca
antibioticul se administreaza o singura data; daca este necesara o a doua
doza de antibiotic (vezi mai jos) aceasta se va administra la un interval mai
mare fata de cel stabilit pentru pacientul cu functie renala normala
MESAJ: reducerea dozei de antibiotic administrate NU ESTE INDICATA!
h. Durata profilaxiei
regula: se administreaza o singura doza de antibiotic (vezi tabelul anexat)
exceptie: se administreaza doze de antibiotic la ritmul utilizat si in terapie
pentru un interval de 24 de ore DOAR in cazul protezarii articulare
Mesaje
Durata mai mare a profilaxiei este frecventa in sistemul medical
romanesc (in majoritatea cazurilor este de minim 72 de ore) si reprezinta
una dintre modalitatile de crestere complet nejustificata a consumului
de antibiotice
Mentinerea de tuburi de dren sau a unui cateter venos central nu
reprezinta indicatii de continuarea administrarii profilactice de
antibiotice!
Principiu: daca in timpul interventiei concentratia serica si cea tisulara de
antibiotic scade sub nivelul eficient atunci se administreaza o noua doza
de antibiotic (identica cu cea initiala)
Indicatii
Prelungirea interventiei mai mult de 2 x T1/2 al antibioticului (vezi
tabel 2)
Hemoragie masiva cu administrarea de substituienti (eliminare mai rapida
Pagina 11 din 24
a antibioticului din circulatia sangvina): mai mult de 1500 ml la adult,
peste 25 ml/kgc la copil
Arsuri extinse cu exsudare importanta
- i. Repetarea dozei
Mesaj:
O noua doza de antibiotic in scop profilactic dupa sutura plagii operatorii
este inutila si poate fi chiar nociva (creste riscul de selectare a rezistentei
la antibiotice in flora endogena, creste riscul de aparitie a infectiei
determinate de Clostridium difficile)!
Tabel 2 – Dozele de antibiotic utilizate si momentul reluarii lor
Antibiotic Doze utilizate Interval de
a
Adult Copil repetare a dozei
initiale
ampicilina 2g 50 mg/kgc 2-3 ore
ampicilina-sulbactam 3g 50+25 mg/kgc 2 ore
cefazolin 2g (3g pentru 30 mg/kgc 4 ore
Gc ≥ 120 kg)
cefuroxim 1,5 g 50mg/kgc 4 ore
ceftriaxona 2g 50-75 mg/kg Nu este necesar
cefotaxima 1g (2g la obez) 50mg/kgc 3 ore
ciprofloxacina 400 mg 10 mg/kgc Nu este necesar
clindamicina 900 mg 10 mg/kg 6 ore
ertapenem 1g 15 mg/kgc Nu este necesar
fluconazol 400 mg 6 mg/kgc Nu este necesar
gentamicina 5 mg/kgc 2,5 mg/kgc Nu este necesar
levofloxacina 500 mg 10 mg/kgc Nu este necesar
metronidazol 500 mg 15 mg/kgc Nu este necesar
moxifloxacina 400 mg 10 mg/kgc Nu este necesar
piperacilin-tazobactam 3,375 g 112,5 mg/kgc 2 ore
vancomicina 15 mg/kgc 15 mg/kgc Nu este necesar
a
Doza pentru o administrare nu trebuie sa depaseasca doza utilizata la adult
Pagina 12 din 24
Redactarea de ghiduri/protocoale locale de profilaxie perioperatorie pe
baza acestui ghid, cu consultarea principalilor actori implicati in
prevenirea infectiilor postoperatorii: epidemiolog, microbiolog, chirurgi,
Ghidul/protocolul local va permite rationamentul clinic pe baza caruia sa
se recurga la o profilaxie diferita de cea standard (decizie motivata in
foaia de observatie inainte de interventie si explicata pacientului)
Activitati de formare profesionala continua a personalului medical din spital
Revizuirea periodica a ghidurilor locale in functie de evolutia rezistentei
la antibiotice a germenilor patogeni izolati in respectivul spital
Utilizare de formulare speciale de prescriere de antibiotice pentru
profilaxia perioperatorie (”o singura eliberare”) sau utilizarea unui sistem
informatic in spital care sa avertizeze farmacia daca se solicita eliberarea
de antibiotic postoperator la pacientul la care indicatia a fost de profilaxie
perioperatorie
Documentare completa in fisa pacientului: rubrica in care se noteaza profilaxia
antibiotica, se motiveaza de ce nu s-a prescris profilaxie antibiotica desi era
indicata sau de ce s-a recurs la o alternativa nerecomandata
Administrarea antibioticului in sala de operatie si nu anterior in salon
Evaluare la intervale de timp regulate a modului in care se aplica
profilaxia antibiotica perioperatorie
Urmarirea valorii indicatorilor de rezultat:
rata de infectii postoperatorii la pacientii cu profilaxie inadecvata fata de
cei cu profilaxie adecvata
rata de infectii determinate de Clostridium difficile la pacientii cu profilaxie
inadecvata fata de cei cu profilaxie adecvata
Pagina 13 din 24
a. Comunicarea medicului curant cu pacientul/familia sa privind riscul de infectie
postoperatorie si utilitatea profilaxiei antibiotice perioperatorii poate reduce
anxietatea acestora si poate creste increderea reciproca
b. Vizitatori
abtinerea de la a vizita un pacient recent operat pentru persoanele care au
simptomatologie respiratorie
spalarea mainilor inainte de a intra in salonul pacientului
in salon nu se sta pe patul pacientului si nu se ating pansamentele sau alte
echipamente din jurul pacientului
reaminteste personalului medical care nu s-a spalat pe maini inainte de
examinarea pacientului sa faca acest lucru
Pagina 14 din 24
recomandarile privesc tipurile de interventii mai frecvent efectuate
Recomandarile de scheme antibiotice sunt perisabile pe masura ce
rezistenta microbiana evolueaza, ceea ce impune revizuirea periodica a
acestei sectiuni
A. Neurochirurgie
Indicatii
drenaj ventricular
craniotomie programata
Solutii:
vancomicina sistemic + intraventricular o doza la implantare sunt
B. Chirurgie cardiaca
Indicatii:
By-pass coronarian
Insertie corp strain (stimulator, proteza valvulara)
Suport functie de pompa
Interventii cord deschis
Profilaxie antibiotica utilizata:
prima intentie: cefazolin sau cefuroxim
alergici la B-lactamine: clindamicina/cotrimoxazol sau vancomicina
risc major/colonizare certa cu MRSA: vancomicina (TMP/SMX)
+ aminoglicozid sistemic si mupirocin topic
incidenta ridicata a infectiilor postoperatorii cu bacili gram-negativi in
respectiva sectie: cefuroxim/clindamicina + aminoglicozid
Observatie: Vancomicina s-a dovedit mai putin eficienta fata de beta-lactamine
inreducerea riscului de infectie postoperatorie (datorita activitatii mai reduse
asupra MSSA); de aceea, nu se indica administrarea de rutina a vancomicinei!
C. Chirurgie vasculara
Indicatii si antibiotice utilizate:
amputatie membru inferior: metronidazol sau penicilina G 2MU
oricare alte interventii: cefazolin; la cei alergici la beta-lactamine:
clindamicina sau vancomicina
Pagina 15 din 24
D. Chirurgie toracica
Indicatii:
Rezectii pulmonare (indiferent de amploarea interventiei)
Toracotomii
Chirurgie toracoscopica
Implant mamar (reconstructie, estetic)
Profilaxie antibiotica utilizata:
solutii de prima intentie: ampicilina-sulbactam sau cefazolin
la alergici la B-lactamine: clindamicina/cotrimoxazol, vancomicina
risc major/colonizare certa cu MRSA: vancomicina (TMP/SMX) +
aminoglicozid sistemic si mupirocin topic
incidenta ridicata a infectiilor postoperatorii cu bacili gram-negativi in
respectiva sectie: clindamicina/vancomicina + gentamicina
E. Chirurgie abdominala
a.Chirurgie esogastroduodenala cu sau fara deschidere tub digestiv (de ex:
interventii antireflux, vagotomii) daca exista un factor suplimentar de risc cum
ar fi: neoplazii, boli care cresc pH gastric (tratament cu antisecretorii),
obezitate severa, pareza gastrica, hemoragie gastrica
Solutii:
la alergici la B-lactamine: vancomicina/clindamicina + gentamicina
b.Chirurgie
biliara
Indicatii
Interventii deschise (de ex – colecistectomie ”clasica”)
Colecistectomie laparoscopica daca pacientul are factori de risc pentru
infectie postoperatorie: diabet zaharat, varsta peste 70 de ani, interventie
efectuata de urgenta cu posibilitatea trecerii la laparatomie, colica biliara
in ultima luna, icter mecanic, sarcina, imunodepresii
Observatie:in interventii programate, cu risc redus de infectie postoperatorie,se
poate renunta la antibioticoprofilaxie
Solutii
cefazolin + metronidazol, ampicilina-sulbactam, ceftriaxona
in caz de alergie la beta-lactamine: metronidazol + gentamicina
c. Apendicectomie
Indicatie: apendicita necomplicata
Pagina 16 din 24
Solutii
cefazolin + metronidazol; ampicilina-sulbactam
alergie la beta-lactamine: clindamicina/metronidazol + gentamicina
Observatie: inapendicita complicata este necesar tratament antibiotic
(nuprofilaxie).
d. Chirurgie intestin subtire
Indicatii
si solutii:
in absenta ocluziei intestinale: cefazolin sau cefuroxim
in prezenta ocluziei intestinale: cefazolin + metronidazol
alergie la beta-lactamine: clindamicina/metronidazol + gentamicina
e. Cura herniei
MESAJ: De regula nu se recomanda profilaxie antibiotica!
Indicatie: repararea peretelui abdominal cu material strain
Solutii:
cefazolin sau cefuroxim
alergici la beta-lactamine: vancomicina
f. Chirurgia colonului
Indicatii: orice interventie care nu impune terapie antibiotica
Solutii:
ceftriaxona + metronidazol, ampicilina-sulbactam, piperacilina-tazobactam,
alergie la beta-lactamine: clindamicina sau metronidazol + gentamicina
In plus fata de profilaxia antibiotica parenterala, se decontamineaza tubul
digestiv cu antibiotice administrate oral, dupa evacuarea sa mecanica; solutii:
neomicina/rifaximina + metronidazol administrate in trei prize in cele 18 ore
care preced interventia chirurgicala
g. Splenectomie
Indicatii: doar in caz de imunosupresii semnificative
Solutii:
ampicilina-sulbactam
alergici la beta-lactamine: metronidazol + gentamicina
In plus – vaccinare preoperatorie impotriva infectiilor pneumococice invazive,
meningococemiilor, infectiilor cu Haemophilus influenzae B (preoperator in
interventii programate, cat mai rapid dupa restabilirea postoperatorie in
interventiile de urgenta)
Pagina 17 din 24
F. Interventii ORL si BMF
Indicatii si solutii:
interventii ”curate”, interventii endoscopice: nu necesita profilaxie
antibiotica!
amigdalectomie, adenoidectomie: nu necesita profilaxie antibiotica!
interventii ”curate” cu insertia unei proteze:
cefazolina, cefuroxima
clindamicina in caz de alergie la beta-lactamine
chirurgie oncologica ORL:
clindamicina in caz de alergie la beta-lactamine (se adauga gentamicina
daca exista risc sporit de infectie postoperatorie cu bacili gram-negativi)
G. Interventii oftalmologice
Indicatii:
cataracta
glaucom, transplant cornee, traumatism penetrant ocular, interventie
glande lacrimale
Solutii:
antisepsie cu povidone-iodine
administrare topica de antimicrobiene (1 picatura la 5-15 minute in
decursul ultimei ore inainte de interventie): neomicina, polimixina B,
fluorochinolone
optional: cefazolin/cefuroxim subconjunctival sau intracameral la finele
interventiei
H. Interventii de obstetrica-ginecologie
a. cezariana, extractia manuala de placenta
Solutii:
clindamicina + gentamicina la alergici la beta-lactamine
Se adauga macrolid pentru parturiente colonizate cu Chlamydia
b. histerectomia
Solutii:
clindamicina/metronidazol + gentamicina la alergici la beta-lactamine
Observatie: In caz de nastere pe cale naturalasau deinsertie dispozitivecontraceptive
nu este necesara profilaxie antibiotica.
Pagina 18 din 24
Indicatii
interventiile ”curate” (mana, picior, genunchi) la care nu se implanteaza material
strain nu necesita profilaxie antibiotica
interventiile la nivel vertebral, cele in care se recurge la osteosinteza sau se
implanteaza proteze, amputatiile de membru inferior
Solutii
cefazolin sau oxacilina
clindamicina sau vancomicina in caz de alergie la beta-lactamine
In plus, administrari topice:
decontaminare nazala cu mupirocin pentru pacientii colonizati cu MRSA
J. Interventii urologice
Indicatii si solutii
a. instrumentarea tractului urinar inferior cu risc de infectie (biopsia
transrectala de prostata)
ceftriaxona
levofloxacina
gentamicina sau fosfomicina-trometamol oral in caz de alergie la beta-
lactamine
b. interventii ”curate” cu/fara deschiderea tractului urinar, inclusiv litotritie
externa:
gentamicina sau cipro/levofloxacina + clindamicina pentru alergici la
beta-lactamine
c. interventii pe corp strain deja implantat:
vancomicina + gentamicina
- 3. Implementare
- anestezisti;
- rata de infectii postoperatorii;
- 4. Rolul pacientului si al vizitatorilor in prevenirea infectiilor postoperatorii
- 5. Tipuri particulare de interventii
- Acest ghid nu acopera toate situatiile ce pot surveni in practica medicala;
- cefazolina;
- cefazolin + gentamicina;
- ertapenem;
- cefazolina/cefuroxima + metronidazol, ampicilina-sulbactam;
- cefazolin;
- cefazolin + metronidazol, ampicilina-sulbactam;
- I. Interventii ortopedice
- protezele se fixeaza cu cement impregnat cu antibiotic;
- cefazolina + aminoglicozid;
- ampicilina-sulbactam, ceftriaxona + gentamicina;
Mesaje
montarea perioperatorie a unei sonde urinare nu
necesitaprofilaxieantibiotica!
Daca pacientul are risc de a fi colonizat cu germeni cu rezistenta sporita
(spitalizare recenta sau tratament antibiotic recent) se recomanda testarea
rezistentei la antibiotice a germenilor enterali inaintea biopsiei transrectale
de prostata si alegerea schemei de profilaxie in raport cu rezultaele testelor
Observatie:pacientii cu bacteriurie preoperatorie ar trebui tratati inainte
Pagina 19 din 24
deinterventie, corespunzator situatiei clinice (infectie urinara inalta, joasa sau
bacteriurie asimptomatica)
K. Transplant de organe
Indicatii si solutii:
a. transplant cardiac, pulmonar, cord-pulmon
clindamicina sau vancomicina la alergici la beta-lactamine
se adauga un antibiotic activ impotriva Ps aeruginosa la cei cu colonizare
demonstrata; in cazul colonizarii nedocumentate dar probabile (de ex – fibroza
chistica) se adauga colistin
b. transplant de ficat
clindamicina/vancomicina + gentamicina in caz de alergie la beta-lactamine
c.transplant de pancreas, de rinichi sau ambele:
cefazolin + gentamicina
clindamicina/vancomicina + gentamicina in caz de alergie la beta-lactamine
In plus, indiferent de tipul de transplant, se administreaza fluconazol la pacientii cu risc
mare de infectie fungica invaziva (fibroza chistica sau colonizare fungica demonstrata
preoperator).
L. Chirurgie plastica
Indicatii
interventii ”curate” la pacienti cu factor de risc
Interventii cu risc de contaminare redus, reconstructii mamare dupa
interventii pentru neoplazii mamare
Solutii:
Cefazolin, ampicilina-sulbactam
Clindamicina/vancomicina + gentamicina la alergici la beta-lactamine
Pagina 20 din 24
Apar in primele 30 de zile postoperator (sau 1 an daca la interventie s-a
implantat un corp strain) si se clasifica in:
A. Infectii superficiale: afectare tegumentara/subcutanata care include cel
putin una dintre urmatoarele manifestari:
Secretii purulente la nivelul inciziei
Microorganism izolat prin cultivarea secretiilor recoltate in mod
steril/tesuturilor excizate de la nivelul plagii
Semne de inflamatie locala, plaga dehiscenta si germeni prezenti in culturile
din secretia exprimata la acest nivel sau lipsa culturilor (culturile negative
exclud acest criteriu)
Diagnosticul de infectie postoperatorie superficiala formulat de medicul
curant
B. Infectii profundede parti moi: afectare a zonei profunde a partilor moi
incizate (fascii, muschi) care include cel putin una dintre urmatoarele
manifestari:
Secretii purulente din profunzimea plagii, dar nu din organele/cavitatile
interesate de interventia chirurgicala
Dehiscenta a plagii sau debridare chirurgicala cu secretie in care s-a
evidentiat un germene patogen
Dehiscenta a plagii sau debridare chirurgicala cu secretie din care nu s-au
efectuat culturi dar pacientul are febra si/sau semne de inflamatie locala
Evidentierea unui abces (sau a unui alt tip de infectie a partilor moi
profunde – flegmon, de ex) prin metode imagistice sau macroscopic la
reinterventie
Diagnosticul de infectie postoperatorie de parti moi profunde formulat de
medicul curant
C. Infectii de organ: afectare a organelor, spatiilor, cavitatilor deschise in
timpul interventiei chirurgicale daca pacientul are cel putin un criteriu>
Drenaj purulent prin tuburile plasate in cavitatile interesate
Cultivarea germenilor din secretii/fragmente tisulare extrase steril din zona
respectiva
Evidentierea unui abces (sau un alt tip de infectie a organelor/cavitatilor) prin
metode imagistice sau macroscopic la reinterventie
Diagnosticul de infectie postoperatorie de parti moi profunde formulat de
medicul curant
Pagina 21 din 24
Profilaxia endocarditelor infectioase
Observatie: datele acumulate privind riscul redus de endocardita infectioasa
asociat cu majoritatea procedurilor invazive au determinat restrangerea
indicatiilor profilaxiei antibiotice pentru a evita aceasta patologie.
Indicatii:
procedurilor chirurgicale care pot determina endocardita (lista 2).
Pentru oricare alta categorie de pacienti/alte interventii se aplica recomandarile
generale privind profilaxia antibiotica.
Pacienti cu risc ridicat de a face endocardita infectioasa (lista 1)
Protezati valvular sau cu reparatii valvulare cu insertie de material strain
Endocardita infectioasa in antecedente
Maladii cardiace congenitale doar daca:
Boala cianogena fara interventie reparatorie radicala
Boala cianogena reparata radical de mai putin de sase luni, daca pentru
repararea defectului s-a folosit material sintetic sau daca persista un
defect in regiunea imediat invecinata cu materialul prostetic inserat
Cord transplantat cu valvulopatie
Proceduri stomatologice pentru care se impune profilaxie antibiotica la pacientii
cu risc sporit de endocardita infectioasa (lista 2)
Orice procedura stomatologica care lezeaza:
tesutul gingival
regiunea periapicala dentara
mucoasa orala
Antibiotice recomandate
amoxicilina 2g oral sau ampicilina 2g iv (intoleranta digestiva)
pentru alergici la penicilina: clindamicina 600 mg (oral sau iv)
Pagina 22 din 24
Interventii endoscopice la nivelul tractuluidigestiv
Interventii care impun profilaxie antibiotica
Se administreaza terapie antibiotica cel mai adesea initiate deja la momentul
interventiei (nu necesita doze suplimentare, ”profilactice” de antibiotic)
piperacilina-tazobactam (gentamicina in caz de alergie la penicilina)
ampicilina-sulbactam (vancomicina in caz de alergie la penicilina)
- cefazolin sau cefuroxima;
- piperacilina-tazobactam sau cefotaxima + ampicilina;
- 6. Infectii postoperatorii – definitii
- a) Pacienti cu risc important de endocardita infectioasa (lista 1) in cazul
- 1. Chirurgia endoscopica a varicelor esofagiene
- 2. Drenajul percutan al (pseudo)chistului (peri)pancreatic
- 3. Gastrostomie/jejunostomie endoscopica percutana
4. Ercp
Se indica profilaxie AB in urmatoarele circumstante:
Imposibilitatea drenajului biliar complet (colangita sclerozanta, neoplasm
de cai biliare)
Pacient cu transplant hepatic
Pacient cu pseudochist pancreatic
Pacient cu neutropenia severa (sub 500/mm3) sau cu boala hematologica
maligna
ampicilina-sulbactam (gentamicina in caz de alergie la peniciline)
Observatie: la pacientii cu tratament cu antibiotice in ultimele trei luni se
recomanda testarea florei intestinale pentru prezenta de germeni multirezistenti
(producatori de carbapenemaze, producatori de ESBL).
In caz de interventie de urgenta (nu se poate astepta rezultatul testarii):
daca a primit peniciline, cefalosporine: ertapenem
daca a primit alte clase de antibiotice: ampicilina-sulbactam
Pagina 23 din 24
Referinte bibliografice
evidence-based guidance on perioperative antibiotic prophylaxis. Stockholm:
- 1. European Centre for Disease Prevention and Control. Systematic review and
Ecdc; 2013.
surgery (a national clinical guideline), July 2008. Accesat la 25.04.2013 la
adresa www.sign.ac.uk
antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Syst Pharm. 2013; 70: 195-
283
practices, better outcomes. Accesat la 19.05.2013 la adresa
www.medscape.org/viewarticle/720011
20.06.2013 la adresa http://www.swab.nl/guidelines
infective endocarditis Eur Heart J 2009; 30: 2369-2413.
guidelines from the American Heart Association Circulation. 2007; 116: 1736-
54.
endoscopy. Gut 2009; 58: 869–880.
Pagina 24 din 24
- 2. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Antibiotic prophylaxis in
- 3. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM et al. Clinical practice guidelines for
- 4. Dellinger EP, Gordon S, Wenzel RP. Prevention of surgical-site infections: best
- 5. Munckhof W. Antibiotics for surgical prophylaxis. Aust Prescr 2005; 28: 38-40.
- 6. SWAB guideline for the Treatment of MRSA Carriage, 2012 Revision. Accesat la
- 7. Habib G et al. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of
- 8. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M et al. Prevention of infective endocarditis:
- 9. Allison MC,Sandoe JAT, Tighe R. Antibiotic prophylaxis in gastrointestinal