Ghid privind Enterobacteriaceae producatoare de carbapenemaze
Ghid Privind Enterobacteriaceae Producatoare De Carbapenemaze:
diagnosticul, prevenirea transmiterii interumane si tratamentul infectiilor
produse
Autori:
Gabriel-Adrian Popescu
Irina Codita
Edit Szekely
Roxana Serban
Gabriel Ruja
Daniela Talapan
Pagina 1 din 19
Rezumat
Laboratoarele clinice ar trebui sa aiba capacitatea de a se orienta asupra
posibilitatii ca o enterobacterie sa fie producatoare de carbapenemaze (CPE); in
cazul unei asemenea suspiciuni este necesar sa poata trimite tulpina unui
laborator de referinta pentru testari suplimentare confirmatorii
Testarea sensibilitatii unei tulpini prezumat CPE ar trebui efectuata la toate
antibioticele (AB) potential active (de rezerva si de salvare)
Confirmarea unei tulpini drept CPE are o importanta epidemiologica majora; ea
nu este insa necesara pentru tratamentul unei infectii determinata de respectiva
bacterie
Diferenta dintre portajul de CPE si infectia cu CPE este data de absenta
manifestarilor clinice si/sau biologice in prima situatie, respectiv prezenta lor in
cea de a doua.
Pentru portaj poate fi uneori necesara decontaminarea pacientului si profilaxie
perioperatorie adaptata, in timp ce infectiile impun tratament medical
Portajul CPE se evalueaza doar la categorii specifice de pacienti sau de
personal medical – nu se recomanda o testare generalizata!
Recoltarile pentru evidentierea portajului CPE se efectueaza din materii fecale
(tampon rectal).
Utilizarea judicioasa a AB in infectii CPE include utilizarea preferentiala a AB
„urinare” active pentru infectii urinare joase/bacteriurii asimptomatice
In infectiile sistemice cu CPE se utilizeaza AB active in vitro; se prefera AB de
prima linie sau de rezerva inaintea utilizarii AB de salvare (colistin, tigeciclina)
In absenta unui AB activ se pot incerca asocieri de AB sinergice
Nu orice asociere de AB care include carbapeneme este sinergica asupra CPE
(la valori ale CMI mai mari de 16 mg/L pentru meropenem sau imipenem nu
mai exista sinergie); de aceea este utila testarea CMI pentru carbapeneme in
cazul tulpinilor de enterobacterii multirezistente la AB
Limitarea incidentei infectiilor cu CPE se bazeaza pe utilizarea judicioasa a
antibioticelor (in special carbapeneme), respectarea precautiunilor standard (in
special spalarea corecta a mainilor), curatenie si dezinfectie in unitatea sanitara
cu gruparea pacientilor cu infectii/portaj CPE si ingrijirea acestora de personal
suficient si special dedicat.
Pacientul sau purtatorul de CPE trebuie informat asupra semnificatiei acestei
situatii si a masurilor pe care trebuie sa le ia atat el cat si apartinatorii
Un sistem eficient de supraveghere al infectiilor determinate de CPE poate
contribui la limitarea dimensiunilor acestei probleme
Pagina 2 din 19
Scop
Cresterea nivelului de constientizare a emergentei acestei probleme in randul
comunitatii medicale si in populatia generala
Diseminarea recomandarilor privind prevenirea, identificarea si limitarea
raspandirii CPE
Motivatie
Carbapenemele (imipenem, meropenem, doripenem si ertapenem) sunt antibiotice
de salvare pentru tratamentul infectiilor produse de bacili gram-negativi
multirezistenti la antibiotice, mai ales enterobacterii producatoare de ESBL sau
bacili non-fermentativi: P. aeruginosa, A. baumannii (pentru acestia cu exceptia
ertapenemului). Din pacate, utilizarea carbapenemelor a determinat aparitia de
Enterobacteriaceae rezistente fata de acestea; ulterior, nivelul crescut de utilizare
al carbapenemelor ca si insuficienta masurilor de prevenire a transmiterii
interumane a germenilor a facilitat in diverse regiuni geografice/unitati sanitare
cresterea incidentei infectiilor/colonizarilor cu bacili gram-negativi
nonfermentativi rezistenti la carbapeneme cat si cu CPE. Principala ingrijorare
legata de emergenta acestor tulpini bacteriene este cresterea dificultatii de a trata
infectiile severe cauzate de acestea (inclusiv infectii cu risc de deces), intrucat
foarte putine antibiotice raman active impotriva lor; de multe ori rezistenta acestor
tulpini este completa fata de beta-lactamine si se asociaza cu rezistenta la alte clase
de antibiotice. Rata deceselor in infectii sistemice determinate de CPE atinge 40%-
50%. Situatia este cu atat mai ingrijoratoare cu cat extrem de putine antibiotice
potential active sunt in curs de testare pentru a fi utilizate in practica medicala.
Dintre problemele actuale de rezistenta bacteriana, cea mai severa din punctul de
vedere al sanatatii publice este CPE deoarece mecanismul de rezistenta este usor
transferabil de la o bacterie la alta, iar enterobacteriile nu sunt implicate doar in
fenomenul de ”aclimatizare” in comunitate al enterobacteriilor cu mecanisme de
rezistenta la antibiotice aparute in mediu spitalicesc a fost deja descris in cazul E
coli producatoare de ESBL (CTX-M15) si el se poate repeta pentru bacteriile
producatoare de carbapenemaze.
Enterobacteriaceaele sunt bacili gram-negativi, multi dintre ei facand parte in mod
curent din microbiota umana intestinala normala. Cel mai adesea sunt descrise
infectii sau colonizari determinate de Enterobacter, Escherichia, Klebsiella,
Proteus, Providencia, Salmonella, Shigella, si Serratia. Rezistenta
Enterobacteriaceaeelor la carbapeneme poate fi intrinseca (cum este cazul Proteus
Pagina 3 din 19
spp., Providencia spp., si Morganella spp. fata de imipenem) sau dobandita,
determinata de:
Producerea unei beta-lactamaze de tipul ESBL sau AmpC asociata cu scaderea
patrunderii antibioticului in celula bacteriana (perturbarea functionarii
porinelor): acest mecanism afecteaza mai ales activitatea ertapenemului.
Impactul epidemiologic al acestui mecanism este redus, deoarece respectiva
subpopulatie bacteriana are un ritm redus de multiplicare.
Productia de carbapenemaze: este de regula asociata cu multirezistenta la
antibiotice. Initial cunoscuta ca modalitate de rezistenta cu raspandire clonala
asociata unor gene cromozomale, recunoaste o schimbare radicala dupa anii
1990, cand incep sa fie detectate carbapenemazele codificate plasmidic, cu
transmitere intre bacterii apartinand aceleiasi specii sau unor specii inrudite.
Exista mai multe tipuri de carbapenemaze codificate plasmidic, cu distributie
geografica initial specifica, dar in curs de estompare datorita globalizarii; cele
mai frecvent intalnite apartin urmatoarelor categorii: metalo-betalactamaze
(IMP, VIM si NDM), serin-betalactamaze (KPC) si oxacilinaze (tip OXA-48).
Alte carbapenemaze se intalnesc foarte rar in patologia umana.
Dintre speciile de Enterobacteriaceae o atentie sporita trebuie acordata Klebsiella
pneumoniae si Escherichia coli deoarece:
la aceste specii s-a descris cel mai adesea producerea de carbapenemaze
au cea mai ridicata incidenta ca si agenti etiologici ai infectiilor umane
Tabel 1 – Modalitati de raspandire si principalele zone geografice afectate de
enterobacterii producatoare de carbapenemaze (conform (1))
Enzima Distributie geografica
NDM Prezenta la mai multe specii de enterobacterii
Descrisa initial in India si Pakistan si importata in Europa si America
(cel mai probabil prin turism medical).
Posibila clona aparte in Balcani (2).
VIM Endemica in Grecia
IMP Cazuri sporadice pretutindeni
KPC In SUA din 1999. Endemii inalte in Grecia si in Israel.
OXA-48 Endemica in Orientul Mijlociu, Turcia si Africa de Nord
Datele existente privind prezenta CPE in Romania sunt limitate, dar a fost
confirmata prezenta de tulpini de K pneumoniae purtatoare a fiecareia dintre
Pagina 4 din 19
principalele carbapenemaze descrise pana acum. Utilizarea excesiva a
carbapenemelor in spitalele din Romania, asociata cu precaritatea masurilor de
impiedicare a transmiterii interumane a germenilor rezistenti la antibiotice este
demonstrata de nivelurile extrem de mari ale rezistentei la carbapeneme raportate
in cadrul EARS-Net pentru anii 2012-2013: in cazul P. aeruginosa, de 58%-60%
(locul I in Europa), al A. baumannii, 81%-85% (locul II-III in Europa) si al K.
pneumoniae 14%-21% (locul III in Europa) (3).
Tabel 2 – Clasificarea zonelor geografice in raport cu extinderea raspandirii
izolatelor bacteriene producatoare de carbapenemaze (4)
Incadrarea Caracterizare Stadiu
epidemiologica
Zona indemna Nu s-au raportat cazuri 0
Evolutie sporadica Cazuri izolate, fara legatura epidemiologica 1
Focar spitalicesc unic Cel putin doua cazuri in acelasi spital, cu 2a
legatura epidemiologica intre ele
Focare spitalicesti Focare spitalicesti cu origine diferita (clone 2b
sporadice bacteriene diferite), fara transmitere intre
spitale din aceeasi regiune
Raspandire regionala Focare spitalicesti legate intre ele 3
Circulatie interregionala Focare spitalicesti legate intre ele in regiuni 4
diferite
Endemie Majoritatea spitalelor dintr-o tara ingrijesc 5
cazuri cu origine autohtona
Pagina 5 din 19
Principala problema legata de identificarea tulpinilor CPE este ca uneori
valoarea CMI-ului carbapenemelor fata de acestea poate fi doar cu putin mai
ridicata fata de valorile pentru tulpinile ce nu produc carbapenemaze, ceea ce le
permite incadrarea drept susceptibile; de aceea este nevoie de criterii puternice de
suspiciune in cazul tulpinilor considerate fenotipic susceptibile. Un criteriu propus
este rezistenta la celelalte beta-lactamine, dar exista situatia tulpinilor producatoare
de OXA-48 care isi pastreaza sensibilitatea la cefalosporine.
Capacitatea de diagnostic de laborator este importanta in special in regiunile
unde s-au semnalat deja tulpini CPE:
pentru laboratoarele clinice (de spital) este importanta capacitatea de
orientare (screening) asupra tulpinilor CPE care ar trebui sa fie evaluata in
cadrul controalelor externe de calitate.
laboratoarele de referinta ar trebui sa aiba capacitatea de a confirma
antibiogramele obtinute in laboratoarele clinice, sa identifice tipurile de
carbapenemaze, sa poata tipa izolatele din cadrul focarelor intraspitalicesti si
sa identifice dispersia clonelor relevante.
Nu sunt trimise catre laboratoarele de referinta urmatoarele tulpini:
Proteus spp., Providencia spp., and Morganella spp. cu rezistenta joasa doar la
imipenem (exista un grad de diminuare a sensibilitatii DOAR fata de acesta)
Enterobacter spp. cu rezistenta joasa la ertapenem si cefalosporine, dar sensibile
la celelalte carbapeneme – aceasta de regula semnifica prezenta AmpC asociata
uneori cu absenta porinelor
Acinetobacter sau P. aeruginosa rezistente la carbapeneme, cu exceptia
situatiilor in care testul de sinergie imipenem-EDTA indica prezenta unei metalo-
beta-lactamaze.
Screeningul CPE se realizeaza efectuand antibiograma difuzimetrica si/sau
determinarea CMI (interpretate conform EUCAST sau CLSI). Ertapenemul este
cel mai repede afectat in cazul producerii de carbapenemaza, dar trebuie avut in
vedere ca sensibilitatea fata de acest antibiotic poate fi diminuata si prin alte
mecanisme de rezistenta (producere de ESBL si/sau AmpC asociat cu deficienta de
porina). Astfel, detectarea producerii de carbapenemaza folosind ertapenem are
sensibilitate ridicata, insa specificitate redusa. Scaderea susceptibilitatii fata de
meropenem se coreleaza mai bine cu prezenta carbapenemazei. Imipenemul este
Pagina 6 din 19
un mai slab predictor al producerii de carbapenemaza, de aceea nu se recomanda
testarea doar a acestui carbapenem. Izolatele din infectii severe trebuie testate
obligatoriu fata de toate carbapenemele disponibile si se recomanda determinarea
valorii CMI printr-o metoda de referinta (de ex. microdilutii sau E-teste). Exista
diferente ale valorilor utilizate de cele doua sisteme mari de interpretare a
rezultatelor testarilor (EUCAST si CLSI) pentru a considera posibila prezenta
carbapenemazelor (screening pozitiv).
sensibilitatii clinice si pentru suspicionarea producerii de carbapenemaza.
CMI (ug/ml) Diametre (mm)
Sensibil Suspiciune CPE Sensibil Suspiciune CPE
Ertapenem (ETP) <= 0.5 >0.12 >=25 <25*
Meropenem MEM) <= 2 >0.12 >=22 <25
Imipenem (IPM) <= 2 >1 >=22 <23
la tulpinile producatoare de OXA48 au fost descrise diametre de pana la 27mm,
de aceea, in institutiile unde aceste tulpini sunt endemice, valoarea de 27 mm
poate fi considerata revelatorii pentru riscul de CPE (cu riscul reducerii
specificitatii identificarii de CPE) (5)
de carbapenemaza se recomanda in cazul in care la unul din carbapeneme
rezultatul testarii este in categoria non-susceptibil (intermediar sau rezistent)
CMI (ug/ml) Diametre (mm)
Intermediar Rezistent Sensibil Intermediar Rezistent
Sensibil
Ertapenem <=0.5 1 >=2 >=22 19-21 >=22
Meropenem <=1 2 >=4 >=23 20-22 >=23
Imipenem <=1 2 >=4 >=23 20-22 >=23
Metode de confirmare fenotipica a producerii de carbapenemaza
In cazul in care testele screening sunt considerate pozitive se pot efectua teste
de confirmare fenotipica; acestea sunt absolut necesare pentru controlul infectiilor
intraspitalicesti, nu insa si pentru decizie terapeutica la un pacient de la care s-a
izolat respectiva enterobacterie. Testul Hodge modificat, testul carbaNP sau
MALDI TOF sunt folosite pentru confirmarea producerii de carbapenemaza, iar
combinatia de discuri care contin meropenem singur, meropenem impreuna cu
diversi inhibitori si temocilina permite diferentierea fenotipica a carbapenemazelor.
carbapenemele, fapt observat prin aparitia unei indentatii in zona de inhibitie a
cresterii bacteriene a tulpinii de E. coli cu care mediul se insamanteaza initial.
Pagina 7 din 19
Sensibilitatea maxima este obtinuta utilizand discuri de 10 μg de ETP, IPM si
MEM, insa testul ramane subiectiv si are o specificitate redusa (in special la
tulpinile producatoare de AmpC care dau rezultate slab pozitive) (6).
bazeaza pe o reactie de culoare (indicatorul de pH rosu fenol se schimba in galben
in cazul in care carbapenemul a fost hidrolizat). Acest test a fost descris ca fiind
eficient pentru detectarea carbapenemazelor atat la Enterobacteriaceae cat si la
Pseudomonas spp. Necesita preincubarea carbapenemului cu microorganismul de
testat insa este gata in mai putin de 2 ore. Testul poate da un rezultat de tip „DA/
NU”s daca se testeaza carbapenemele atat singure cat si in prezenta inhibitorilor
poate fi utilizat pentru atribuirea carbapenemazei uneia din cele 3 clase de beta-
lactamaze (serin-, metalo- sau OXA) (7, 8). Inainte de a putea fi recomandat ca
metoda de diagnostic acest test necesita validare prin determinarea sensibilitatii
pentru fiecare tip de carbapenemaza si a specificitatii in cazul tulpinilor
producatoare de cantitati mari de AmpC.
are capacitatea de a detecta producerea de carbapenemaze. Aparatul detecteaza
modificarile de masa care urmeaza hidrolizei moleculei de carbapenem. Testarea
se realizeaza in mai putin de 4 ore (9). Testul furnizeaza un rezultat de tip „DA/
NU”; la fel ca in cazul carbaNP necesita validare inainte de a putea fi recomandat
ca metoda de diagnostic.
insa testele pot fi pozitive si in cazul producerii de beta-lactamaze tip AmpC.
Diferentierea intre acestea se face pe baza faptului ca beta-lactamazele tip AmpC
pot fi inhibate de cloxacilina, dar nu si cele KPC.
caracterizeaza carbapenemazele de tip OXA48; daca este utilizat discul cu
temocilina (disponibil in anumite seturi de testare), se constata o lipsa a zonei de
inhibitie a cresterii bacteriene in jurul acestuia.
Metode de confirmare moleculara a producerii de carbapenemaze
In literatura sunt descrise numeroase teste PCR sau RT-PCR, utilizand formatul
simplu sau multiplex. Unele dintre acestea sunt disponibile comercial, ca si unele
micro-teste care detecteaza si disting cele „cinci mari tipuri” de carbapenemaze
(10).
Pagina 8 din 19
Factori de risc pentru colonizarea/infectia cu CPE
Riscul este maxim pentru pacientii care
au fost anterior purtatori de CPE (ultimele 12 luni)
au fost ingrijiti in ultimele 12 luni fie in aceleasi saloane cu pacienti
infectati/colonizati cu CPE, fie de catre personalul care i-a ingrijit pe
acestia.
Alti factori de risc:
internare in spitale cu prevalenta semnificativa a CPE, mai ales daca a fost o
internare prelungita sau daca pacientului i s-au efectuat multiple proceduri
invazive (montare de catetere venoase, tuburi de dren, sonde urinare…)
tratamentul antibiotic recent, mai ales carbapeneme, dar si alte antibiotice
(corelatie descrisa pentru cefalosporine, chinolone, piperacilina,
metronidazol)
Caile de transmitere interumana a CPE
a. Transmiterea are loc prin contact direct cu persoane infectate sau colonizate,
in mediu spitalicesc, principala modalitate este reprezentata de mainile
personalului medical.
b. In acelasi timp, contaminarea cu Enterobacteriaceae se poate produce de pe
suprafete inerte cum ar fi marginile patului persoanei contaminate sau
tastatura calculatorului utilizat de aceasta.
Durata de colonizare poate fi indelungata, chiar daca la testari succesive nu se
evidentiaza de fiecare data prezenta CPE.
Atitudinea fata de pacientul colonizat cu CPE
Izolare pe toata durata internarii
Nu necesita tratament antibiotic sistemic pentru respectiva colonizare
Decolonizarea nu este in general recomandata, nici cea cutanata, nici cea
intestinala (administrarea de antibiotice de rutina la pacientii colonizati
CPE, prin selectia de noi mecanisme de rezistenta va reduce si mai mult
numarul alternativelor terapeutice pentru infectiile CPE)
Pagina 9 din 19
Decontaminarea perioperatorie se admite in caz de interventie pe tubul
vor fi utilizate antibiotice active
se va explica pacientului necesitatea igienei corecte a mainilor, mai ales daca
pacientul are diaree sau incontinenta de materii fecale
Tablouri clinice
Enterobacteriaceaele determina numeroase sindroame infectioase comunitare si
nosocomiale, precum infectii urinare, pneumonii, septicemii, infectii ale plagii
postoperatorii. Infectiile cu tulpini CPE sunt mai dificil de tratat si au o severitate
sporita; in prezent ele survin mult mai frecvent ca infectii nosocomiale, la pacienti
cu spitalizari prelungite, carora li s-au efectuat anumite manopere invazive
(intrerventii pe tractul digestiv inferior, interventii urologice sau montare de cateter
urinar, cateterizare venoasa centrala sau ventilatie mecanica). Exista persoane
colonizate cu CPE (in special din randul celor care au fost spitalizati si cu un grad
de imunodepresie) care nu necesita tratament ci doar profilaxie adecvata
perioperatorie si masuri de control al infectiilor in caz de spitalizare.
Tratamentul infectiilor determinate de CPE
Majoritatea tulpinilor CPE au rezistenta extinsa la antibiotice.
B-Lactamine: de regula exista rezistenta fata de toate beta-lactaminele, totusi:
care produc OXA-48 (13); activitatea lor poate fi compromisa de sinteza
concomitenta de AmpC sau de ESBL, cum se intampla frecvent
NDM); activitatea sa poate fi compromisa de sinteza concomitenta a altor
enzime cum ar fi de ESBL sau AmpC.
determinate de CPE care au un nivel redus de rezistenta fata de acestea
(rezultatul testarii plaseaza tulpina in categoria „sensibil”).
Aminoglicozide: de regula CPE sunt rezistente la intreaga clasa; exceptie fac
unele tulpini de K pneumoniae cu ST258 producatoare de KPC care sunt de multe
ori sensibile la gentamicina (14)
Polimixinele, tigeciclina si fosfomicina sunt antibioticele cel mai adesea active in
vitro, dar fiecare dintre acestea are unele limite in utilizarea clinica (15-17). Dozele
utilizate se supun de regula principiului ”cea mai mare doza care nu este toxica” si
nu ”cea mai redusa care este inca activa”.
Colistin (i.v.)
Pagina 10 din 19
Este inca activ impotriva majoritatii tulpinilor CPE; din pacate, in zonele unde a
fost intens utilizat in ultimii ani se comunica niveluri crescute ale rezistentei
(exemple Italia, Romania). Exista date privind eficienta clinica in infectii CPE cu
diverse localizari. Limite: nefrotoxicitate si neurotoxicitate; difuzie pulmonara
redusa (in pneumonii se poate adauga administrarii intravenoase si nebulizarea sa).
Tigeciclina (i.v.)
Activa in vitro impotriva majoritatii E coli CPE. Desi inregistrarea sa este pentru
infectii de parti moi si intraabdominale a fost utilizata cu succes si in alte localizari
ale infectiilor determinate de CPE. Totusi, din cauza nivelurilor serice reduse ar
trebui utilizata in afara indicatiilor inregistrate doar ca terapie de salvare (in mod
cert nu este recomandata in infectii urinare unde atinge concentratii sub 30% din
cele serice). Au fost identificate tulpini de Klebsiella pneumoniae producatoare de
carbapenemaze cu sensibilitate diminuata sau complet rezistente la tigeciclina.
Fosfomicina (oral si i.v.)
Este activa impotriva tulpinilor CPE, inclusiv a celor producatoare de nou descrisa
NDM-1. Forma orala este utilizabila doar in infectii urinare; din pacate, doar
aceasta este disponibila in Romania.
Altele: au fost descrise rare izolate CPE sensibile la alte antibiotice precum
cloramfenicolul, ciprofloxacina si cotrimoxazolul.
Asocieri de AB
Au fost evaluate in vitro mai multe asocieri de antibiotice potential utile impotriva
CPE; cele mai multe date favorabile au fost pentru asocierile colistin-rifampicina si
colistin-tigeciclina; pentru asocierile cu carbapeneme s-a demonstrat ca nu exista
sinergie daca CMI ≥ 16mcg/ml. In schimb datele clinice sunt mult mai limitate si
nu au permis pana in prezent identificarea anumitor asocieri de antibiotice cu
eficienta superioara monoterapiei cu antibiotice active in vitro (18).
Pagina 11 din 19
Actiuni pentru reducerea riscului de raspandire CPE
La nivel de sistem
Limitarea raspandirii CPE ar trebui sa reprezinte o prioritate a
Ministerului Sanatatii si a DSP
Redactarea unui plan de limitare a raspandirii CPE
Laboratoare
Evaluarea metodelor de detectie a CPE si optimizarea acestora
Screening pentru portaj/infectie de CPE fecal, catetere, de la nivelul plagilor si
din urina (la purtatori cronici de sonda urinara)
protocol de alertare rapida a sectiilor clinice in cazul identificarii unei asemenea
bacterii
Compartiment de prevenire si combatere a infectiilor nosocomiale
Identificarea zonelor unde se poate realiza izolarea/gruparea pacientilor
Dotarea cu echipamente de unica folosinta sau cu unele care pot fi corect
decontaminate
Optimizarea procedurilor pentru montarea si ingrijirea cateterelor
Aplicarea masurilor de igiena a mainilor cu apa si sapun
Precautiuni de contact fata de pacientii infectati/colonizati cu CPE, dar si fata
de pacientii cu risc major de a fi colonizati (pana la obtinerea rezultatului
testarii)
Se are in vedere urmatoarea succesiune corecta a evenimentelor:
spalarea mainilor
imbracarea halatelor si a manusilor
intrarea in salonul pacientului/pacientilor infectat(i)/colonizat(i)
ingrijirea pacientului/pacientilor
debarasarea de halate si manusi
spalarea mainilor si apoi iesirea din salonul respectiv
Curatenie si dezinfectie terminal riguroasa
Implementarea planului elaborat de indata ce s-a identificat primul caz
Gruparea pacientilor colonizati/infectati CPE si personal dedicat lor
Testarea tuturor contactilor cazului index si cazurilor secundare si izolarea
imediata a purtatorului/pacientului infectat cu CPE
De luat in calcul testarea saptamanala si la externare a tuturor pacientilor din
sectiile cu cazuri identificate
Nu se recomanda testarea de rutina a personalului si a apartinatorilor
Strategie de comunicare adecvata cu restul personalului medical si cu alte unitati
sanitare
Pagina 12 din 19
Spital in ansamblul sau
Campanii de educare/formare pentru personalul medical
Elaborarea si implementarea unui program de utilizare judicioasa a
antibioticelor
Renuntarea la orice manopera invaziva care nu este necesara, in special
implantarea de dispozitive medicale
Intalniri periodice ale grupului de management al acestor situatii (revizuirea
recomandarilor, trasabilitatea cazurilor)
Strategie de comunicare cu pacientii, personalul, DSP
Testarea de la internare a pacientilor cu risc sporit: colonizari anterioare
CPE cunoscute, spitalizari sau sedinte de dializa in unitati medicale cu
incidenta ridicata a CPE (materii fecale, tegumente perianale, urina la cei
sondati urinar)
Implementarea strategiei de izolare de la triaj pentru pacientii cu risc major
Evaluarea permanenta a circulatiei CPE si a nivelului de afectare al fiecarei
sectii
Orice caz secundar este o problema serioasa pentru intregul personal, incepand
cu managerul spitalului.
In spitalele in care acest set minim de masuri nu este eficient, urmatoarele masuri
suplimentare pot aduce un beneficiu:
testare activa a portajului la pacienti care nu au fost in contact cu cei
infectati/colonizati
– fie selectiv: cei cu afectiuni cu risc de evolutie severa (ATI) sau cu risc mai
mare de a fi colonizati (institutionalizati, internari repetate, tratamente
antibiotice multiple),
– fie toti pacientii.
Testarea se poate face doar la internare (daca nu exista cazuri inca in spitalul
respectiv) sau saptamanal (daca exista cazuri in spitalul respectiv)
toaleta generala cu clorhexidina a pacientilor cu afectiuni severe/din sectii
cu risc crescut CPE (de ex ATI)
Decontaminarea terminala
curatirea si dezinfectia atenta a tuturor suprafetelor mai ales acolo unde au
existat pacienti cu CPE sau a lucrat personal medical care a ingrijit pacienti
colonizati/infectati cu CPE
o atentie particulara ar trebui acordata saltelelor
curatarea si dezinfectarea huselor
demontarea, curatarea si dezinfectia saltelelor ”dinamice”
Pagina 13 din 19
alte echipamente care vin in contact strans cu pacientul
pulsoximetre pentru un singur pacient sau curatare si dezinfectie
mansetele tensiometrelor, stetoscoapele si termometrele individualizate
draperiile care separa doua paturi sa fie de unica folosinta sau spalate dupa
fiecare utilizare
a mentine cat mai putine obiecte in proximitatea pacientului
NOTA: Nu se utilizeaza alte dezinfectante fata de cele folosite uzual!
Utilizarea judicioasa a antibioticelor
Se prefera utilizarea oricarui alt AB disponibil si potential eficient (de prima
linie sau de rezerva) in locul carbapenemelor, (nu sunt incluse aici antibioticele
de salvare folosite in tratamentul infectiilor determinate de CPE)
este necesar un comitet multidisciplinar care sa stabileasca si sa urmareasca
aplicarea masurilor de utilizare judicioasa a antibioticelor astfel incat sa reduca
riscul de selectare si diseminare a germenilor multirezistenti cum sunt CPE.
In raport cu incidenta CPE intr-un spital, strategia sa este bazata pe:
incidenta nula: educarea personalului este principala interventie
incidenta redusa: ”search and destroy” pentru fiecare caz
incidenta ridicata: ”grupare si limitare”
In cazul in care un spital nu a evaluat inciden ta CPE, ar trebui efectuat un studiu
de moment (transversal) al prevalentei CPE; in cazul in care nu este posibila
detectia CPE, ar fi utila macar evaluarea rezistentei la carbapeneme (retrospectiv
in ultimul an sau prevalenta de moment).
Abordari in statele membre UE cu numar mare de cazuri (ESCMID)
comitet national infiintat de Ministerul Sanatatii (elaborare politici si mod
supervizare interventii)
personal dedicat acestei probleme la nivelul structurilor de sanatate publica
elaborare si diseminare de ghiduri de actiune
sistem de supraveghere cu raportare lunara catre institutiile centrale
implicate privind progresia fenomenului CPE (de ex : laborator referinta,
- infectii nosocomiale, cel mai adesea ele generand de fapt infectii comunitare;
- 1. Diagnosticul de laborator
- a) Diametrele standard si valorile-prag ale CMI (EUCAST) pentru determinarea
- b) Diametrele standard si valorile-prag ale CMI (CLSI 2015); testarea producerii
- 1. Testul Hodge modificat arata capacitatea unei tulpini de a hidroliza
- 2. CarbaNP este un test recent descris, in format de placuta cu godeuri si se
- 3. MALDI TOF este tot mai frecvent disponibil in laboratoarele de diagnostic si
- 4. Studiul sinergiei carbapenemelor cu diverse substante (10):
- a) sinergia carbapenem-acid boronic identifica carbapenemazele serinice tip KPC,
- b) sinergia carbapenemelor cu EDTA indica prezenta metalo-beta-lactamazelor.
- c) absenta sinergiei cu temocilina si cu celelalte substante descrise anterior
- 2. Colonizarea CPE (11, 12)
- in special cu tegumentele contaminate sau cu dejectii (scaunul contaminat);
- digestiv sau pe tractul urinar la pacienti colonizati CPE la respectivul nivel;
- 3. Infectii cu CPE
- 1. ceftazidima, cefotaxima si aztreonamul sunt active asupra enterobacteriilor
- 2. aztreonamul rezista actiunii metalobetalactamazelor (inclusiv IMP, VIM si
- 3. Carbapenemele pot conserva eficienta clinica in cazul infectiilor
- 4. Controlul infectiilor (11, 12)
- a) suprafete si zone de contact cu mainile pacientilor/personalului
- de comunicare; ghiduri diagnostic, tratament si prevenire; supraveghere;
Insp…)
Identificarea spitalelor cu probleme mari si a interventiilor de luat impreuna
cu structurile de sanatate publica
Comunicare intre unitati sanitare (pentru pacienti CPE pozitivi transferati),
si cu furnizorii de ingrijiri la domiciliu (pentru pacienti externati)
Pagina 14 din 19
- 5. Informatii pentru pacienti
Ce Inseamna Enterobacteriaceae Producatoare De Carbapenemaze (Cpe)?
Enterobacteriile sunt bacterii care se afla de obicei in intestinal uman fara a
provoca imbolnaviri, situatie care poarta numele de colonizare (iar persoana
colonizata se numeste purtator). Daca bacteriile parasesc intestinul, ele pot cauza
infectii cum ar fi cele urinare, pneumonii sau septicemii. Carbapenemele sunt
antibiotice care au fost active impotriva marii majoritati a bacteriilor agresive
asupra organismului uman, inclusiv asupra enterobacteriilor. Carbapenemazele
sunt enzime produse de bacterii ce pot distruge carbapenemele, bacteriile
respective devenind astfel rezistente la actiunea acestor antibiotice.
Ce Semnificatie Are Rezistenta La Carbapeneme?
Carbapenemele sunt antibiotice administrate in spital pe cale intravenoasa, pentru
tratamentul unor infectii severe. Pana de curand medicii le puteau folosi sa trateze
infectii bacteriene la care alte antibiotice nu mai erau eficiente. In spitalele in care
exista multi pacienti imunodeprimati, raspandirea unor asemenea bacterii
rezistente la marea majoritate a antibioticelor poate determina probleme majore,
inclusiv o crestere a mortalitatii prin infectii.
Cum Ma Pot Contamina Cu Cpe?
Intrucat aceste bacterii se gasesc pentru o perioada nedefinita de timp in intestinul
uman, fara a determina semne de boala, nu putem sti cand s-a colonizat o persoana.
De cele mai multe ori aceasta colonizare se produce in timpul unei internari intr-un
spital in care exista pacienti sau personal contaminat/infectat cu CPE, dar uneori si
in afara spitalului cand s-a produs un contact direct cu un purtator de CPE (igiena
mainilor are un rol foarte important mai ales dupa utilizarea toaletei sau inainte de
mese).
Cum Se Poate Preveni Transmiterea Cpe?
Pacientul infectat/colonizat cu CPE ar trebui sa fie internat intr-o rezerva cu toaleta
proprie, sa respecte o buna igiena a mainilor si sa beneficieze de ingrijirea
personalului medical special dedicat. De asemenea mediul inconjurator va fi bine
curatat, iar personalul medical si vizitatorii vor proceda si ei la o buna igiena a
mainilor.
In Ce Conditii Mi Se Va Propune Testarea Pentru Portajul Cpe?
Uneori faptul ca un pacient este infectat/colonizat cu CPE nu este cunoscut imediat
dupa internare si atunci acesta nu este plasat intr-o rezerva. Daca ati fost internat in
acelasi salon sau ati folosit aceeasi toaleta cu un pacient care este ulterior
descoperit a fi purtator/infectat cu CPE vi se va recomanda testarea pentru portaj
CPE, intrucat exista un mic risc sa fi fost colonizat in acest timp. Daca rezultatul
Pagina 15 din 19
este negativ veti fi retestat (ca masura de precautie) doar daca spitalizarea vi se
prelungeste, de regula testare saptamanala.
Cum Se Desfasoara Testarea Pentru Portajul Cpe Si Care Sunt Consecintele Sale?
Veti fi internat in spital intr-o rezerva cu toaleta proprie. Vi se vor recolta mai
multe probe pe timpul spitalizarii pentru a se testa daca mai sunteti purtator (cel
mai adesea saptamanal): materii fecale, urina (daca aveti sonda urinara), secretii de
pe tuburile de dren (daca aveti). De regula rezultatul acestor teste va fi gata in 1-3
zile. Daca rezultatul este negativ, el va fi reverificat inca de doua ori inainte de a
trece intr-un salon obisnuit al sectiei. Daca rezultatul este pozitiv, veti ramane
izolat in rezerva respectiva. Toata aceasta verificare a portajului CPE nu va
influenta in nici un fel restul ingrijirilor medicale de care beneficiati.
Portajul De Cpe Trebuie Tratat?
Nu, persoanele care sunt purtatoare nu trebuie tratate cu antibiotice. In schimb,
daca CPE produc infectii (manifestari de boala) atunci tratamentul devine necesar.
Cum Poate Fi Prevenita Transmiterea Cpe?
Internarea intr-o rezerva ajuta la limitarea transmiterii acestei bacterii. Personalul
medical si auxiliar trebuie sa isi spele mainile in mod regulat; ei vor utiliza manusi
si halate de unica folosinta cand va vor ingriji. Cea mai importanta masura pe care
o puteti urma este sa va spalati mainile bine cu apa si sapun, mai ales dupa
utilizarea WC. Veti evita sa atingeti cateterele venoase sau tuburile de dren, sonda
urinara, mai ales la locul unde patrund in organism. Vizitatorilor li se va cere sa isi
spele mainile la intrarea si la iesirea din camera si sa poarte un halat de unica
folosinta pe durata vizitei.
Cand Pot Fi Externat?
Externarea va fi dictata de rezolvarea afectiunilor tale si nu va fi influentata de
starea de putator de CPE. Daca la externare sunteti inca purtator de CPE, tot ceea
ce este necesar acasa este o buna igiena. Inainte de a fi externat, solicitati
medicului curant sa mentioneze pe documentele medicale ca ati fost infectat sau
sunteti/ati fost purtator de CPE. Pastrati acest document pentru a-l arata in caz de
spitalizari ulterioare.
Pagina 16 din 19
Figura 1 – Algoritm pentru detectarea carbapenemazelor prin metode fenotipice
Screening pozitiv pentru
prezenta carbapenemazelor
sinergism doar cu acid sinergism cu EDTA Sinergism cu acid boronic si lipsa sinergismului +
boronic cloxacilina rezistenta la temocilina
KPC MBL AmpC + deficienta de porina OXA-48
Pagina 17 din 19
Bibliografie:
Infect Dis, 2011; 17: 1791-8
Europe 2013. Annual Report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network
(EARS-Net). Stockholm: ECDC; 2014.
resistances of clinical and/or epidemiological importance, version 1.0, dec. 2013: 4-10
Enterobacteriaceae, Clin Microbiol Infect 2012; 18: 432-438
Infect Dis 2012; 18:1503-1507
Pseudomonas spp. by using a biochemical test. Antimicrob Agents Chemother. 2012; 56: 6437-
40
Ionization-Time of Flight mass spectrometry, J Clin Microbiol 2011; 49: 3222–7
diagnostic microbiological laboratories, Clin Microbiol Infect 2014; 20: 839–53
toolkit, 1-29
Resistant Organisms (ARO’s); revised feb 2013, 1-92
carbapenemase-producing Enterobacteriaceae: clinical perspectives on detection, treatment and
infection control, Journal of Internal Medicine 2015; 277: 501-512
carbapenemases (KPCs): an emerging cause of multidrug-resistant infection, J Antimicrob
Chemother 2010; 65: 1119-25
Frontiers in Microbiology 2013; 4: 1-17
Enterobacteriaceae: Recommendations from an International Working Group, Journal of
Chemother 2013; 25: 129-140
(CRKP) bacteriuria leads to tigecycline resistance. Clin Microb Infect 2014, 20: 1117-20
Pagina 18 din 19
Enterobacteriaceae: systematic evaluation of the available evidence Antimicrob Agents
Chemother 2014; 58: 654-663
Pagina 19 din 19
- 1. Nordmann P. et al. Global spread of Carbapnemase-producing Enterobacteriaceae. Emerg
- 2. Livermore DM et al. Balkan NDSM-1: escape or transplant? Lancet Infect Dis, 2011; 11: 164.
- 3. European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial resistance surveillance in
- 4. Grundmann H et al. Eurosurveillance 2010; 15(46). pii:19711
- 5. Giske GC et al. EUCAST guidelines for detection of resistance mechanisms and specific
- 6. Nordmann P. et al. Identification and screening of carbapenemase-producing
- 7. Nordmann P. et al. Rapid detection of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae, Emerg
- 8. Dortet L. et al. Rapid identification of carbapenemase types in Enterobacteriaceae and
- 9. Hrabak J. et al. Carbapenemase activity detection by Matrix-Assisted Laser Desorption
- 10. Hrabak J et al. Detection of carbapenemases in Enterobacteriaceae: a challenge for
- 11. US-CDC guidance for control of carbapenem-resistant Enterobaceriaceae (CRE). 2012 CRE
- 12. Public Health Ontario, Annex A: Screening, Testing and Surveillance for Antibiotic-
- 13. Tangden T. and Giske CG. Global dissemination of extensively drug-resistant
- 14. Hirsch EB and Tam VH. Detection and treatment options for Klebsiella pneumoniae
- 15. Patel G and Bonomo RA. „Stormy waters ahead”: global emergence of carbapenemases
- 16. Hara GL et al. Detection, treatment and prevention of carbapenemase-producing
- 17. van Duin D et al. Tigecycline therapy for carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae
- 18. Falagas ME et al. Antibiotic treatment of infections due to carbapenem-resistant