Ministerul Sanatatii Publice

Institutul National de Transfuzie Sanguina

Ghidul National

utilizare terapeutica rationala a sangelui

a componentelor sanguine umane

2007

Manual De Buzunar

Acest document nu este destinat publicului, toate drepturile fiind rezervate

Organizatiei Mondiale a Sanatatii (OMS). Documentul nu poate fi revizuit,

rezumat, citat, reprodus sau tradus, partial sau in intregime, fara

permisiunea scrisa prealabila a OMS. Nici o parte din acest document nu

poate fi stocata intr-un sistem, sau nu poate fi transmisa sub nici o forma

si prin nici un mijloc – electronic, mecanic sau de alta natura – fara o

aprobare scrisa obtinuta in prealabil de la OMS.

Punctele de vedere exprimate in documente de catre autori cad in

responsabilitatea acelor autori.

This document is not issued to the general public, and all rights are

reserved by the World Health Organization (WHO). The document may not

be reviewed, abstracted, quoted, reproduced or translated, in part or in a

whole, without the prior written permission of WHO. No part of this

document may be stored in a retrieval system or transmitted in any form or

by any means – electronic, mechanical or other – without the prior written

permission of WHO.

The views expressed in the document by named authors are solely the

responsibility of those authors.

Cuprins

Prefata

Introducere 9

Utilizarea corespunzatoare a sangelui si produselor de sange 11

Transfuzii adecvate si inadecvate 13

Siguranta sangelui 15

Principiile practicii transfuzionale clinice 16

Fluide de inlocuire 20

Terapia de umplere intravenoasa 22

Fluide de inlocuire pentru administrare intravenoasa 22

Fluide de intretinere

Masuri de siguranta 25

Alte cai de administrare a fluidelor 25

Solutii cristaloide

Solutii coloidale

Produse de sange 34

Sange total 37

Componente sanguine 38

Derivati plasmatici 49

Transfuzia – Proceduri clinice 55

Asigurarea sangelui potrivit, la pacientul potrivit, la timpul potrivit 57

Cererea de sange 62

Testarea compatibilitatii eritrocitare 68

Prelevarea produselor sanguine inainte de transfuzie 73

Stocarea produselor sanguine inainte de transfuzie 74

Administrarea produselor din sange

Monitorizarea pacientului transfuzat 84

Efecte adverse ale transfuziei 88

Complicatii acute ale transfuziei 90

Complicatii tardive ale transfuziei 101

Complicatii tardive: infectiile transmise prin transfuzie 105

Transfuzii masive sau cu volume mari de sange 106

Decizii clinice privind transfuzia 112

Medicina generala 117

Sangele, oxigenul si circulatia 119

Anemia 120

Malaria 132

Hiv/Sida 135

Deficitul de glucozo-6-fosfat dehidrogenaza (G6PD) 135

Insuficienta maduvei hematoformatoare

136

Siclemia 140

Talasemia 144

Tulburarile congenitale de sangerare si coagulare 150

Tulburarile dobandite de sangerare si coagulare. 157

Obstetrica 165

Modificari hematologice in cursul sarcinii 166

Anemia din sarcina 167

Hemoragia obstetricala majora 171

Boala hemolitica a nou-nascutului 177

Pediatrie si neonatologie 182

Anemia pediatrica 183

Transfuzia in situatii clinice speciale 190

Tulburari de sangerare si coagulare 192

Trombocitopenia 194

Transfuzia neo-natala 196

Chirurgie si anestezie 209

Transfuzia in chirurgia electiva 211

Pregatirea pacientului 211

Tehnici de reducere a pierderii operatorii de sange 216

Fluide de umplere si transfuzia 219

inlocuirea altor pierderi de lichide 226

Transfuzia de sange autolog 231

ingrijirea in perioada postoperatorie 235

Chirurgie de urgenta si traumatisme 238

Evaluarea initiala si reanimarea 240

Re-evaluarea 252

Managementul definitiv 254

Alte cauze de hipovolemie 254

Managementul pacientilor pediatrici 255

Arsurile 261

Managementul imediat 262

Evaluarea gravitatii arsurilor 263

Reanimarea lichidiana a pacientilor cu arsuri 267

ingrijirea continua a pacientilor cu arsuri 271

Glosar 275

Prefata

Transfuzia de sange este o componenta esentiala a serviciilor de sanatate

moderne. Folosita corect, transfuzia de sange poate salva viata si poate

sa imbunatateasca starea de sanatate. Cu toate acestea, transmiterea

agentilor infectiosi prin sange si produse de sange a atras in mod deosebit

atentia asupra riscurilor potentiale ale transfuziei.

Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS) a elaborat urmatoarea strategie

integrata de promovare globala a securitatii transfuzionale si de reducere

la minimum a riscurilor asociate transfuziei.

include sisteme de calitate in toate compartimentele sale.

recrutati din populatia cu risc scazut.

transmisibile prin sange, inclusiv HIV, virusurile hepatitice, sifilis si alti

agenti infectiosi, precum si asigurarea unor practici bune de laborator

in toate privintele determinarii grupelor sanguine, a testelor de

compatibilitate, a prepararii componentelor, a stocarii si transportului

sangelui si produselor din sange.

utilizarea corespunzatoare a sangelui si produselor din sange si prin

folosirea unor alternative simple la transfuzia de sange, ori de cate ori

este posibil.

in sprijinul acestor strategii, OMS a elaborat o serie de recomandari,

ghiduri si materiale de studiu, inclusiv Recomandarile privind Dezvoltarea

unei Politici Nationale si Ghidul pentru Utilizarea Clinica a Sangelui. Acest

document are drept obiectiv asistarea Statelor Membre in dezvoltarea si

implementarea politicilor nationale si a ghidurilor de practica, precum si

asigurarea unei colaborari active intre serviciile de transfuzie si clinicieni

pe tot parcursul ingrijirilor asigurate pacientilor care ar putea avea nevoie

de transfuzie de sange.

Recomandarile subliniaza importanta educatiei si formarii in domeniul

utilizarii clinice a sangelui, pentru tot personalul clinic si din unitatile de

transfuzie, implicat in procesul transfuzional.

Echipa OMS responsabila pentru Siguranta Transfuziei Sanguine

(WHO/BTS) a elaborat un material de studiu interactiv, Utilizarea Clinica a

Sangelui, care poate fi integrat in programele de studii universitare si post-

universitare, in programele de formare continua si cele implementate la

locul de activitate, sau care poate fi folosit pentru studiul individual de

catre clinicieni. Acest modul este disponibil la Oficiile Regionale OMS –

Distributie si vanzari.

Volumul "de buzunar" insumeaza informatia continuta de modul si a fost

conceput in vederea utilizarii de catre clinicieni pentru obtinerea de

referinte rapide, atunci cand este necesar a se adopta o decizie urgenta

privind transfuzia.

Modulul si volumul de buzunar au fost redactate de o echipa internationala

de clinicieni si specialisti in medicina transfuzionala si au fost revazute de

numerosi alti specialisti din intreaga lume. De asemenea, materialele au

fost revizuite in cadrul Departamentului OMS pentru Sanatatea

Reproducerii si Cercetare al OMS, pentru Sanatatea si Dezvoltarea

Copiilor si Adolescentilor, Managementul Bolilor Ne-Transmisibile

(Genetica Umana), si de Combatere al Malariei.

Cu toate acestea, practica in clinica a transfuziei de sange trebuie sa se

bazeze totdeauna pe ghiduri elaborate la nivel national, acolo unde

acestea sunt disponibile. Utilizatorii sunt deci indemnati sa adapteze

informatia si indrumarile continute in acest manual de buzunar pentru a

conforme cu recomandarile si procedurile stabilite la nivel national,

propria tara.

Dr. Jean C. Emmanuel,

Director, Siguranta Sangelui si Tehnologie Clinica

Organizatia Mondiala a Sanatatii

Utilizarea Clinica a Sangelui face parte dintr-o serie de materiale didactice

elaborate de Unitatea pentru Securitate Transfuzionala a OMS (WHO/BTS)

in sprijinul strategiei sale globale pentru securitate transfuzionala.

Este centrat pe aspectele clinice legate de securitatea transfuziei de sange,

iar obiectivul este de a arata felul in care sangele si produsele din sange pot

fi folosite in mod corespunzator la orice nivel al sistemului de sanatate din

orice tara, fara ca standardele de calitate si de siguranta sa fie compromise.

Acest material are doua componente:

un modul de studiu, elaborat pentru a fi folosit in cadrul programelor de

formare, sau pentru studiu individual de catre clinicieni si de specialisti in

transfuzie.

un manual de buzunar pentru utilizare in practica de clinica.

Modulul

Modulul este conceput pentru uzul persoanelor calificate in prescrierea

transfuziei la toate nivelurile sistemului de sanatate, in special pentru

clinicieni si personal medical auxiliar calificat din spitale.

Ofera un ghid cuprinzator al utilizarii sangelui si produselor din sange si, in

mod special, al cailor de a reduce la minimum utilizarea transfuziilor ce nu

sunt necesare.

Manualul de buzunar

Manualul de buzunar prezinta intr-o forma sumara informatiile-cheie

continute in modul si pune la dispozitie un sistem rapid de referinta pentru

eventualitatea in care este nevoie sa se ia o decizie urgenta cu privire la

transfuzie.

Este important sa se urmeze ghidurile nationale de utilizare clinica, in cazul

in care se identifica deosebiri intre reglementarile nationale si recomandarile

continute in modul si in manual. Eventual, puteti face completari si note

personale cu privire la reglementarile nationale sau in functie de propria

experienta in materie de prescrierea transfuziilor.

Practica bazata pe evidenta clinica

Utilizarea Clinica a Sangelui a fost elaborat de o echipa internationala de

clinicieni si specialisti in transfuzie, si a fost supus unei revizuiri extinse in

cadrul departamentelor relevante ale OMS si citit de referenti experti din

cadrul unor discipline clinice, din toate cele sase regiuni ale OMS.

Continutul volumului reflecta cunostintele si experienta celor care au

contribuit la redactare, precum si experienta referentilor. Cu toate acestea,

deoarece datele privind practica clinica propriu-zisa evolueaza constant,

cititorii sunt sfatuiti sa consulte sursele de informatie aduse la zi, cum sunt

cele de la Cochrane Library, National Library of Medicine Database si WHO

Reproductive Health Library.

The Cochrane Library. O trecere in revista sistematica a interventiilor in

domeniul ingrijirii sanatatii, datele fiind disponibile pe dischete, pe CD-ROM

sau prin Internet. Exista Centre Cochrane in Africa, Asia, Australia, Europa,

America de Nord si America de Sud. Pentru informatii luati legatura cu UK

Cochrane Centre, NHS Research and Development Programme,

Summertown Pavillion, Middle Sway, Oxford 0X2 7LG, UK. Tel: + 44-1865-

National Library of Medicine. O biblioteca medicala on-line care include

Medline si care contine date si rezumate din 4300 de reviste de medicina si

biologie, precum si experiente clinice care ofera informatii despre studii de

cercetare clinica. National Library of Medicine, 8600 Rockville Pike,

Bethesda. MD 20894, USA. www.nlm.nih.gov

WHO Reproductive Health Library. O revista electronica de recenzii axata

pe solutii, bazate pe date ale problemelor de sanatate a reproducerii in tarile

in dezvoltare. Disponibila pe CD-ROM. Se poate obtine de la Reproductive

Health and Research, World Health Organization, 1211 Geneva 27,

Switzerland. www.who.int

Utilizarea corespunzatoare a sangelui si

produselor de sange

Puncte cheie:

inseamna transfuzia produselor de sange sigure, exclusiv

pentru tratamentul conditiilor care determina o morbiditate sau

o mortalitate ce nu poate fi prevenita sau tratata eficace prin

alte mijloace.

transmiterii unor infectii. Prin administrarea de plasma se pot

transmite majoritatea infectiilor transmisibile prin sange total

si exista doar foarte putine indicatii pentru transfuzia de

plasma.

inlocuire" comporta un risc mai mare de transmitere a

infectiilor transmisibile prin sange fata de sangele donat de

donatori voluntari si ne-remunerati. Donatorii de sange platiti

prezinta in general cea mai mare incidenta si prevalenta de

infectii transmisibile prin transfuzie.

donatori selectionati in mod corespunzator si daca a fost triat

pentru detectarea infectiilor transmisibile prin transfuzie, si

testat pentru compatibilitate intre eritrocitele donatorului si

anticorpii din plasma primitorului, conform normelor

internationale.

Prevenirea sau diagnosticul si tratamentul precoce al anemiei si

conditiilor care provoaca anemie

Corectarea anemiei si inlocuirea fierului pierdut din depozite

inainte de interventiile chirurgicale planificate

Utilizarea unor alternative simple ale transfuziei, cum sunt

administrarea de lichide intravenoase de inlocuire

Management chirurgical si anestezic de calitate

Transfuzia adecvata si transfuzia inadecvata

Transfuzia de sange poate sa salveze viata. Cu toate acestea, ca orice alt

tratament, transfuzia poate produce complicatii acute sau intarziate si

poarta riscul transmiterii de agenti infectiosi, inclusiv HIV, virusuri

hepatitice, sifilis, malarie si boala Chagas.

Siguranta si eficacitatea transfuziei depind de doi factori-cheie:

aprovizionare cu sange si produse de sange care sunt sigure,

accesibile la un cost rezonabil si corespunzatoare pentru a satisface

nevoile pe plan national,

utilizare corespunzatoare a sangelui si produselor de sange.

Transfuzia nu este necesara in mod frecvent din urmatoarele motive:

prevenirea sau diagnosticul si tratamentul precoce al anemiei si

conditiilor care provoaca anemia.

concentratiei de hemoglobina a pacientului inainte de proceduri

chirurgicale, sau pentru a-l externa mai repede, dar acestea sunt

rareori motive valabile pentru transfuzie.

administrate adesea in cazuri in care alte tratamente, cum ar fi

perfuzia cu solutii saline sau cu alte lichide de inlocuire, ar fi mai

sigure, mai ieftine si la fel de eficace.

management al procedurilor chirurgicale si de anestezie.

nu va avea nici un fel de beneficiu si va fi expus unor riscuri, fara sa fie

necesar.

Transfuziile care nu sunt necesare pot determina o lipsa de sange sau

de produse de sange, pentru pacienti ce au realmente nevoie de ele.

Riscurile transfuziei

In anumite situatii clinice, transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a

vietii sau de ameliorare rapida a unei afectiuni grave. Cu toate acestea,

inainte de a se prescrie sange sau produse de sange pentru un pacient,

este totdeauna nevoie sa se cantareasca riscurile transfuziei comparativ cu

riscurile ne-efectuarii transfuziei.

Transfuzia de globule rosii

hemolitice transfuzionale grave.

HIV, hepatita B, hepatita C, sifilis, malarie si boala Chagas.

periculos daca este preparat sau stocat in conditii incorecte.

Transfuzia de plasma

total.

Riscurile acesteia sunt adesea mai mari decat posibilul beneficiu al

pacientului.

Calitatea si siguranta sangelui si produselor de sange trebuie sa fie

asigurate pe tot parcursul procesului, de la selectionarea donatorilor si

sisteme de calitate in toate compartimentele sale.

recrutati din populatia cu risc scazut si conform unor proceduri

riguroase de selectie.

transmisibile prin sange, inclusiv HIV, virusurile hepatitice, sifilis si alti

agenti infectiosi, cum ar fi boala Chagas si malaria.

sanguine, a testelor de compatibilitate, a prepararii componentelor, a

stocarii si transportului sangelui si produselor din sange.

utilizarea corespunzatoare a sangelui si produselor din sange si prin

folosirea unor alternative simple la transfuzia de sange, ori de cate ori

este posibil.

In afara situatiilor exceptionale, de urgenta vitala, sangele pentru

transfuzie nu va fi eliberat decat daca a fost recoltat de la donatori

selectionati si triati pentru maladiile infectioase transmisibile prin

transfuzie, in conformitate cu cerintele nationale.

Indiferent se sistemul local de colecta, triaj si procesare a sangelui,

clinicienii trebuie sa fie familiarizati si sa inteleaga orice limitari care se

impun privind securitatea sau disponibilitatea sangelui.

Principiile practice ale transfuziei clinice

Transfuzia nu este decat unul din elementele managementului pacientilor.

Este esential sa ne amintim ca nevoia de transfuzie poate fi minimizata

prin urmatoarele mijloace:

conditiilor care determina anemie. Nivelul de hemoglobina al

pacientului poate fi adesea crescut prin administrarea de suplimente

de fier si vitamine, fara sa fie nevoie de transfuzie. Transfuzia de

globule rosii este necesara doar daca efectele anemiei cronice sunt

suficient de grave pentru a face necesara cresterea rapida a nivelului

hemoglobinei.

de interventiile chirurgicale planificate.

inlocuire in cazul pierderilor acute de sange

folosirea celor mai bune tehnici chirurgicale si de anestezie pentru a

reduce la minimum pierderile de sange in timpul interventiilor

chirurgicale,

oprirea administrarii de anticoagulante si de medicamente anti-

plachetare inainte de interventii chirurgicale planificate – in cazul in

care acest lucru nu comporta riscuri,

reducerea cantitatilor de sange recoltat pentru analize de laborator,

recuperarea si re-infuzarea sangelui pierdut in cursul interventiilor

chirurgicale,

folosirea unor abordari alternative, cum ar fi administrarea de

desmopresina, aprotinina sau eritropoietina.

1. Stabilirea unui serviciu de transfuzie coordonat pe plan national, care
2. Recoltarea de sange numai de la donatori voluntari si ne-remunerati,
3. Triajul tuturor unitatilor de sange donate pentru detectarea infectiilor
4. O reducere a numarului de transfuzii care nu sunt necesare, prin
516300. Fax: +44-1865-516311. www.cochrane.org
1. Utilizarea corespunzatoare a sangelui si produselor de sange
2. Transfuzia implica riscul unor reactii adverse si riscul
3. Sangele donat de membri ai familiei sau de donatori "de
4. Sangele nu trebuie transfuzat decat daca a fost recoltat de la
5. Nevoia de transfuzie poate fi adesea evitata prin:
1. Nevoia de transfuzie poate fi adesea evitata sau minimizata prin
2. Se administreaza frecvent sange pentru a determina o crestere a
3. Transfuzii de sange total, de globule rosii sau de plasma sunt
4. Nevoile de transfuzie ale pacientilor pot fi adesea reduse printr-un bun
5. Daca se administreaza sange atunci cand nu este nevoie, pacientul
6. Sangele este un produs costisitor si disponibil in cantitate limitata.
1. Transfuzia de globule rosii comporta riscul aparitiei unor reactii
2. Produsele de sange pot transmite primitorului agenti infectiosi, inclusiv
3. Orice produs de sange poate fi contaminat cu bacterii si devine foarte
1. Plasma poate transmite majoritatea infectiilor prezente in sangele
2. Plasma poate sa declanseze si reactii transfuzionale.
3. Exista putine indicatii clinice clare pentru transfuzia de plasma.
pana la administrarea finala a produsului la pacient. Aceasta presupune;
1. Constituirea unui serviciu de transfuzie bine organizat, care include
2. Recoltarea de sange numai de la donatori voluntari si ne-remunerati,
3. Triajul tuturor unitatilor de sange donate pentru detectarea infectiilor
4. Practici bune de laborator in toate privintele determinarii grupelor
5. O reducere a numarului de transfuzii care nu sunt necesare prin
1. Prevenirea sau diagnosticul si tratamentul precoce al anemiei si al
2. Corectarea anemiei si inlocuirea fierului pierdut din depozite inainte
3. Administrarea intravenoasa de solutii» cristaloide sau coloidale de
4. Un tratament chirurgical si anestezic competent, inclusiv:

Principii Practice Ale Transfuziei Clinice

nationale privitoare la utilizarea clinica a sangelui, luand in

considerare nevoile individuale ale pacientului.

nevoia de transfuzie a pacientului sa fie cat mai mica.

mod eficient (lichide de umplere administrate intravenos, oxigen

etc.), in acest timp fiind evaluata nevoia de transfuzie,

important, nu trebuie sa constituie singurul factor de decizie

pentru administrarea transfuziei. Decizia se va sprijini pe nevoia

de a ameliora simptomele si semnele clinice si de a preveni

morbiditatea si mortalitatea semnificativa.

ce pot fi transmisi prin transfuzia de sange sau de produse de

sange disponibile pentru pacient.

pacientului pare a fi mai mare decat riscurile.

recomanda transfuzia.

pacientul transfuzat si sa intervina imediat in cazul in care apar

Note

Fluide de inlocuire (lichide de umplere)

Puncte cheie:

anormale de sange, plasma sau alte lichide extracelulare, in

special pentru urmatoarele cazuri:

Tratamentul pacientilor cu hipovolemie (ex. soc

Pastrarea normovolemiei la pacienti care pierd in

continuare lichide (sangerare chirurgicala).

hipovolemiei. Tratamentul initial cu aceste lichide poate salva

viata pacientilor si asigura un interval de timp necesar pentru

controlul hemoragiei si obtinerea de sange pentru transfuzie,

daca aceasta devine necesara.

(ser fiziologic sau solutii saline echilibrate) sunt eficace ca si

lichide de umplere. Solutiile cristaloide cu dextroza nu contin

sodiu si nu sunt corespunzatoare ca lichide de inlocuire.

de cel putin trei ori mai mare decat volumul pierdut, daca se

doreste corectarea hipovolemiei.

amidon) sunt lichide de inlocuire, dar nu sunt superioare

solutiilor cristaloide in terapia intensiva.

cu deficitul de sange.

produce hemoliza si are efecte fatale.

administra si pe alte cai, cum sunt; calea intra-osoasa, calea

orala, calea rectala, calea subcutanata.

1. Transfuzia nu este decat unul din elementele ingrijirii
2. Prescrierea transfuziei trebuie sa se bazeze pe recomandarile
3. Pierderile de sange trebuie reduse la minimum, astfel incat
4. Pacientul cu pierdere acuta de sange trebuie sa fie reanimat in
5. Valoarea hemoglobinei pacientului» desi este un element
6. Clinicianul trebuie sa fie constient de riscurile infectiei cu agenti
7. Transfuzia va fi indicata numai in cazurile in care beneficiul
8. Clinicianul trebuie sa inregistreze clar motivul pentru care se
9. O persoana competenta profesional trebuie sa monitorizeze
1. Lichidele de umplere sunt folosite pentru a inlocui pierderile
hemoragie);
2. Lichidele de inlocuire constituie tratamentul de prima linie al
3. Solutiile cristaloide cu o concentratie de sodiu similara plasmei
4. Solutiile cristaloide de umplere se vor administra intr-un volum
5. Toate solutiile coloidale (albumina, dextran, gelatina, hidroxietil
6. Solutiile coloidale se administreaza de obicei in volume egale
7. Nu se va administra niciodata plasma ca si lichid de inlocuire.
8. Nu se va administra niciodata apa intravenos, deoarece
9. in afara de calea intravenoasa, lichidele de inlocuire se pot

Tiftg&Af,..,. . . * , -L ,

Administrarea intravenoasa de fluide de umplere reface volumul sanguin

circulator si mentine perfuzia si oxigenarea tisulara.

In hemoragii severe, tratamentul initial (resuscitarea) cu solutii de umplere

administrate intravenos poate fi o manevra salvatoare si ofera timpul

necesar pentru controlul sangerarii si prescrierea transfuziei, daca este

cazul.

Fluide de inlocuire administrate intravenos

Solutii

cristaloide

Contin o concentratie de sodiu similara cu cea a plasmei.

Sunt excluse din compartimentul intracelular deoarece membranele

celulare sunt, in general, impermeabile la sodiu.

Pot traversa membrana capilara, pentru a trece din compartimentul

vascular in cel interstitial.

Sunt distribuite rapid in intregul compartiment extracelular.

in mod normal, numai un sfert din cantitatea de solutie administrata

ramane in compartimentul vascular.

Fluid Na* K + Ca2* CI" Baze- Presiune coloid

mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mEq/L osmotica mmHg

Ser fiziologic 154 0 0 154 0 0

(clorura de sodiu 0,9%)

tamponate 130-140 4-5 2-3 109-110 28-30 0

(soi Ringer lactat sau sol Hartmarm)

Solutiile cristaloide vor fi administrate in cantitate de cel putin trei ori

mai mare decat volumul sanguin pierdut, in vederea corectarii

hipovolemiei (refacerea volumui sanguin circulant).

Solutiile de dextroza (glucoza) nu contin sodiu si sunt fluide de

inlocuire ineficiente. Nu se vor utiliza pentru corectarea hipovolemiei

decat in lipsa altor alternative.

Solutiile

coloidale

Tind initial sa se mentina in interiorul compartimentului vascular.

Mimeaza comportamentul proteinelor, reusind sa mentina sau sa

creasca in acest fel presiunea coloid-osmotica a sangelui.

Durata mai lunga de actiune a solutiei in interiorul compartimentului

vascular fata de solutiile cristaloide.

Necesita infuzarea de volume mai mici.

Fluid Na* K+ o ! * " * * Ci" Baze' Presiune coloid

mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L ir£q/L osmotica mmHg

Gelatina 145 5,1 6,25 145 urme

urea-linked (ex:Haemaccel)

Gelatina 154 < 0,4 <0,4 125 urme

succillilata (ex: Gelofusine)

ttiMHH

Dextran 70 154 0 111 154 B j » I W B B M B I j

^ 1

Dextran 60 130" 4 IIP 110 30

Hidroxi-etil 154 0 111

154 N H 5,8

amidon 450/0.7 (6%)

Albumina 5% 130-160 < 1

Compozitia ionica a plasmei

normale 135-145 3,5-5,5 2,2-2,6 97-110 38-44 27

V: Variaza in functie de diferitele preparate

Solutiile

coloidale se administreaza in volum mai mic decat solutiile

cristaloide, de obicei in volum egal cu cel al deficitului sanguin.

Wmmnnnmnnt

Cu toate acestea, atunci cand permeabilitatea capilara este crescuta, se

poate produce scurgerea din circulatie a coloizilor, avand ca rezultat doar o

expansiune volemica de scurta durata. In aceste situatii va fi nevoie de

administrarea unor cantitati suplimentare de fluid pentru a se mentine

volumul sanguin. Astfel de imprejurari includ:

leziunile traumatice,

sepsis acut si cronic,

arsurile,

muscaturile de sarpe (cu efect hemotoxic si citotoxic).

Avantaje Dezavantaje

Solutii cristaloide

Efecte secundare reduse Durata scurta de actiune

Cost redus Pot provoca edeme

Disponibilitate mare Sunt voluminoase si grele

Solutii coloidale

Durata de actiune prelungita Cost ridicat

Este nevoie de cantitati Nu exista indicatii ca ar fi

mai mici de lichid pentru a corecta mai eficiente din punct

hipovolemia de vedere clinic

Nu sunt voluminoase si au Pot cauza supra-incarcare

greutate mai mica volemica

Nu exista date care sa arate ca solutiile coloidale sunt superioare

solutiilor cristaloide, cum ar fi serul fiziologic (clorura de sodiu 0,9%)

sau solutiile saline tamponate (BBS), pentru terapia intensiva.

Utilizate pentru a inlocui pierderile fiziologice prin piele, pulmon,

fecale si urina.

Volumul lichidelor de intretinere necesitat de pacient variaza, in

special in situatii de hiperpirexie, temperatura ambientala ridicata

sau umiditate, cand pierderile lichidiene cresc.

Hidratare in special cu apa in solutii de dextroza, ce pot contine si

electroliti.

Toate fluidele de intretinere sunt solutii cristaloide.

Exemple de solutii de intretinere

5% dextroza

4% dextroza in clorura de sodiu 0,18%

inainte de administrarea intravenoasa a solutiilor:

> I > I

Alte cai de administrare a lichidelor

Exista si alte cai de administrare a lichidelor, in afara caii intravenoase. Cu

toate acestea, exceptand calea intra-osoasa, aceste cai de administrare

sunt, in general, nepotrivite in cazul pacientilor cu hipovolemie severa.

Administrarea intra-osoasa

Poate constitui cea mai rapida cale de acces in circulatie in cazul

unui copil in soc hemoragie si la care canularea venoasa este

imposibila.

Lichide, sange si unele medicamente pot fi administrate pe aceasta

cale

Potrivita pentru pacientul cu hipovolemie severa.

Administrarea orala si nazo-gastrica

Poate fi folosita frecvent in cazul pacientilor cu hipovolemie moderata si

pentru care calea orala nu este contraindicata.

Nu se va folosi la pacientii:

cu hipovolemie severa

inconstienti

cu leziuni gastrointestinale sau o mobilitate redusa a intestinului

anestezie generala si interventie chirurgicala iminenta, planificate.

Formula solutiei saline OMS/ UNICEF pentru re-hidratare orala

Se dizolva intr-un litru de apa potabila:

Clorura de sodiu (sare de masa) 3,5 g

Bicarbonat de sodiu (praf de copt) 2,5 g

Clorura de potasiu 1,5 g

(banana sau bautura cola decarbogazata)

Glucoza (zahar) 20,0 g

Concentratii rezultate:

Na+ 90 mmol/l K+ 20 mmol/l CI" 80 mmol/l Glucoza 110mmol/l

Administrarea rectala

Nepotrivita pentru pacientul cu hipovolemie severa.

Absoarbe cu usurinta lichide.

Absorbtia inceteaza odata cu eliminarea lichidelor, la completarea

re-hidratarii.

Administrare prin clisma din plastic sau din cauciuc in rect, tubul

fiind conectat la o punga sau un flacon cu lichid. Viteza de curgere a

lichidului poate fi controlata la nevoie cu un sistem picurator.

Lichidele folosite pentru administrare intra-rectala nu trebuie sa fie

sterile; o solutie sigura si eficace pentru re-hid ratare rectala poate fi

pregatita cu un litru de apa potabila in care de dizolva o lingurita de

sare de masa.

Administrarea subcutanata

Poate fi utilizata ocazional, atunci cand nu sunt accesibile alte cai de

administrare a lichidelor.

Nepotrivita pentru pacientul cu hipovolemie severa.

Se introduce un ac in tesutul subcutanat (de preferat peretele

abdominal) si se administreaza lichide sterile, cu metode

conventionale.

1. Verificati etanseitatea flaconului sau pungii care contine solutia.
2. Verificati data de expirare a valabilitatii solutiei.
3. Verificati limpezimea solutiei si absenta impuritatilor vizibile.

?

Nu se administreaza in acest fel solutiile care contin dextroza,

? J '

deoarece pot produce leziuni tisulare.

Solutii cristaloide

SER FIZIOLOGIC (ciorura de sodiu 0,9%)

Risc ; de infectie Inexistent

Indicatii inlocuirea pierderilor sanguine si a altor lichide

extracelulare

Precautii * Atentie in situatii in care edemul local poate

agrava patologia: ex: lovituri la cap

Poate precipita supraincarcarea cu lichid si

insuficienta cardiaca

Contraindicatii Pacientii cu insuficienta renala instalata

Efecte secundare Pot apare edeme tisulare atunci cand se

folosesc volume lichidiene mari

Dozaj De cel putin trei ori volumul sanguin pierdut

Solutii Saline Tamponate

Exemple * Solutie Ringer-lactat

Solutie Hartmann

Risc de infectie

Indicatii inlocuirea pierderilor sanguine si a altor lichide

extracelulare

Precautii * Atentie in situatii in care edemul local poate

agrava patologia: ex: lovituri la cap

Poate precipita supraincarcarea cu lichid si

insuficienta cardiaca

Contraindicatii Pacientii cu insuficienta renala instalata

Efecte secundare Pot apare edeme tisulare atunci cand se

folosesc volume lichidiene mari

Dozaj Cel putin de trei ori volumul sanguin pierdut

Dextroza Sl Solutiile Electrolitice

Exemple * dextroza 4.3% in solutie de ctorura de sodiu 0.18%

dextroza 2,5% in solutie de clorura de sodiu 0.45%

dextroza 2.5% in solutie Darrow 50%

Indicatii in general uifeate ca lich ide de intretinere, dar cete care

contin o cantitate mal mare de sodiu pot fi folosite, la

nevoie, si ca lichide de inlocuire

Solutia de dextroza 2.5% in solutie Darrow 50% se foloseste in mod

obisnuit pentru corectarea deshidratarii si a tulburarilor echilibrului

copii cu

in acest scop au fost preparate mai multe produse, dar nu toate sunt

Asigurati-va ca solutia pe care o folositi contine:

Dextroza 2.5%

» Sodiu 60mmoI/L

Potasta 17 mmol/L

Gfor 52 mrnotft

Lactat 25 mmol/L,

Solutii coloidaie derivate din plasma (naturale)

Solutiile coloidaie derivate din plasma sunt preparate din sange sau plasma de

la donatori si includ:

Plasma proaspata congelata

Plasma uscata congelata

Aceste produse nu sunt recomandate a fi utilizate ca simple lichide de

inlocuire. Comporta aceleasi riscuri de a transmite infectii, cum ar fi HIV si

virusuri hepatitice, pe care le comporta si sangele total. Sunt, de asemenea, in

general mai scumpe decat lichidele cristaloide sau coloide sintetice.

Solutii coloidaie sintetice

GELATINELE (Haemaccel, Gelofusine)

Risc de infectie Nu se cunoaste in prezent

Indicatii inlocuirea pierderilor sanguine

Precautii y Pot provoca insuficienta cardiaca

Atentie in cazul insuficientei renale

Nu amestecati Haemaccel cu sange recoltat pe

citrat, datorita concentratiei crescute in calciu

Contraindicatii Pacientii cu insuficienta renala confirmata

Efecte secundare * Reactii alergice minore datorite eliberarii de

Pot apare cresteri tranzitorii ale timpului de

Pot apare reactii de hipersensibilitate, inclusiv (desi

rareori) reactii anafilactice grave

Dozaj Nu se cunosc doze limita

Dextran 60 Sl Dextran 70

Risc da infectie Inexistent

Indicatii * inlocuirea pierderilor sanguine

Profitata ffombozei venoase postoperatorii

Precautii * Pot apaf© tulburari de coag ulare

Agregarea ptach&tafa este inhibata

Unele preparate pot interfera cu testele de

compatibilitate sanguina

Contraindicatii Nu se va Mm la pacientii cu tulburari de

hemostazi si coagulare cunoscute

Efecte secundare minore

Cresteri tranzitorii ale timpului de sangerare

Rar pot apare reactii de hipersensibilitate, inclusiv

reacp msB&Mce grave. Acestea pot fi prevenite

prin administrarea de 20 ml Dextran 1, imediat

inaintea prtetei, daca este disponibil.

Dozaj * Dextran 60: nu depasiti 50 ml/kg greutate corporala

Dextran70: rtu depasiti 25 ml/kg greutate corporala

in 2*

Dextran 40 Si Dextran 110

Nu sunt recomandate ca solutii de inlocuire.

MIDIOXETIL AMIDON (Hetastaroh – H£S)

Risc da infectie Inexistent

Indicatii

inlocuirea pierdertor sanguine

Precautii *>

Pot apare tulburari de coagulare

Poate provoca supraincarcare cu lichid si

insuficienta cardiaca

Contraindicatii * Nu se va folosi fa pacientii cu tulburari de

' h«fnosteg§si; coagulare cunoscute

Nu s# vafoiosi f i pacientfi cu insuficient

renala ^ _

: Efectesecundam * Reactii alergice mmore prin eliberare de

histamina

Cresteri tranzitorii ale timpului de sangerare

Rar pot apare reactii de hipersensibilitate, inclusiv

Poate creste amiaza serica (nesemnificativ)

HES este retinut de celulele sistemului endoteiral,

m m pe termentang ale acestui

fenomen.

Doza] * Nu se depaseste, de obicei, doza de 20 ml/kg

greutate corporala in 24 de ore

Note

Puncte cheie:

pacientilor. Cu toate acestea, chiar atunci cand standardele de

calitate sunt foarte inalte, transfuzia comporta unele riscuri. Daca

standardele sunt proaste, sau inconsistente, transfuzia poate fi

extrem de riscanta.

fost efectuate toate testele necesare, conform reglementarilor

nationale.

este grupul sanguin in sistemul ABO, precum si factorul RhD.

cazurile de hemoragie acuta, atunci cand trebuie corectata si

hipovolemia.

donare sa poata fi tratati 2 sau 3 pacienti si evita in acelasi timp

transfuzia elementelor din sangele integral de care pacientii pot sa

nu aiba nevoie. Componentele sanguine pot fi, de asemenea,

obtinute prin afereza.

integral si exista doar foarte putine indicatii pentru transfuzarea

plasmei.

farmaceutic, pornind de la volume mari de plasma in care sunt

incluse un mare numar de donari individuale. Plasma utilizata in

acest scop trebuie sa fie testata inainte de amestecare, pentru a se

reduce riscurile de a transmite infectii.

tehnologia DNA-recombinant, acestea din urma fiind preferate

deoarece nu comporta riscuri de transmitere a infectiilor la

pacienti. Cu toate acestea, costurile acestor produse sunt ridicate

si s-au raportat cazuri in care au aparut complicatii.

1. Produsele de sange sigure, folosite corect, pot salva viata
2. Nu se vor administra sange sau produse din sange decat daca au
3. Fiecare unitate trebuie sa fie testata si marcata pentru a arata care
4. Se poate transfuza sange total pentru inlocuirea eritrocitelor in
5. Prelucrarea componentelor sanguine permite ca dintr-o singura
6. Plasma poate transmite majoritatea infectiilor prezente in sangele
7. Derivatele plasmatice sunt preparate prin procedee de tip
8. Factorii VIII, IX si imuno-globulinele pot fi preparate si cu

Definitii

Produs sanguin Orice substanta terapeutica produsa din sange

uman,

Sange integral Sange recoltat intr-un recipient standardizat ce

contine o solutie de conservare anticoagulanta,

si care nu a fost separat,

Component sanguin 1) Constituent ai sangelui, separat din sangele

integral, cum ar fi:

concentrat eritrocitar

suspensie eritrocitara

plasma

concentrat de plachete

proaspata congelata, bogata in Factor Vfli si

fibrlnogen

Derivate plasmatice^ Proteine plasmatice umane preparate in conditii

farmaceutice, cum sunt:

albumina

factorii de coagulare concentrati

imunoglobulmele

Note

1 Afereza: metoda de recoltare a plasmei sau a plachetelor direct

de Ia donator, de obicei prin mijloace mecanice.

2 Procedurile de tratament cu caldura, sau tratamente chimice

ale derivatelor plasmatice urmaresc reducerea riscului tramsiterii de

agenti infectiosi si sunt in mod obisnuit eficiente impotriva virusurilor cu

invelis lipidic: HIV 1 si 2, hepatita B si C, HTLVI si II.

lic, cum ar fi virusul hepatitei A si

parvovirusuf B19 este mai putin eficace.

2) Plasma sau plachete recoltate prin afereza1
3) Crioprecipitat preparat din plasma

Sange Integral (Cpd-Adenina-1)

Descriere * Volum total de maximum 510 mi {volumul poate varia in

functie de reglementarile locale)

450 mf de sange recoltat de la donator

63 ml de solutie anticoagulanta de conservare

Hemoglobina aproximativ 12 g/ 100ml

Hematocrit 35% – 45%

Nu contine placheta functionale

Nu contine factori de coagulare (V si VIII)

Unitatea de livrare 1 unitate reprezentand o donare, denumita si

"unitate" sau "punga"

Riscul de infectie; Unitatea nu este sterilizata, poate deci transmite orice

agent infectles prezent in celule sau in plasma, care nu a fost

detectat Ia triajul de rutina efectuat pentru infectiile

transmisiile prin transfuzia, inclusiv; HIV 1 si HlV-2, hepatita

B si C, alte virusuri hepatitice, sifilis, malarie, boala Chagas

Conservare * intre +2 si +6°C in frigider standardizat al unitatii de

transfuzie, echipat cu un sistem de inregistrare a temperaturii

si alarma

in timpul conservarii ia +2 si +6°C survin modificari ale

compozitiei unitatii, oa rezultat af metabolismului eritrocitar

Transfuzia se va incepe iti urmatoarele 30 de minute dupa

scoaterea unita® tfn frigider.

Indicatii * inlocuirea eritrocitetor in cazul pierderilor acute de sange,

cu hipovolemie

TransfuzHde schimb

Pacienti ce necesita erlrocite, atunci cand nu sunt

disponibile concentrate sau suspensii eritmciare

Contraindicatii Exista riscul supraincarcarii volemice la pacientii cu:

anemie cronica

insuficienta cardiaca incipienta

Administrare * Sangele administrat trebuie sa fie compatibil in sistemul

ABO si Rh cu sangele primitorului

Nu se vor adauga niciodata medicamente la unitatea

de sange.

Transfuzia trebuie sa dureze maximum 4 ore»

O unitate de 450 ml sange total contine;

Concentrat Eritrocitar {Masa Er1Trocitara)

Descriere * Volum total 150-200 ml eritrocite, din care s-a indepartat

cea mai mare parte a plasmei

Hemoglobina aproximativ 20 g/100 ml (nu mai putin de

45g per unitate)

Hematocritu! este de 55-75%

Unitatea de livrare 1 unitate reprezentand o donare

Riscul de infectie Acelasi ca la sangele integral

Conservare Aceleasi conditii ca la sangele integrat

Indicatii * inlocuirea eritrocfetor la pacienti anemici

In asociere cu lichide de inlocuire cristaloide sau coloidaie,

la pacientii cu pierderi acute de sange

Administrare * La fel ca la sangele integral

Pentru a ameliora curgerea, se pot adauga 50-100 ml

ser fiziologic, folosind m dispozitiv de infuzie in Y

Suspensia De Eritrocite

Descriere * 150-200 mt eritrocite, cu o cantitate minima de plasma

reziduala, la care se adauga aproximativ 100 ml solutie

normal salina, cu adenina, glucoza, manitol (SAGM), sau o

solutie nutritiva echivalenta pentru mentinerea metabolismului

eritrocitar

Hemoglobina aproximativ 15 g/100 ml (nu mai putin de

45g per unitate)

Hemafocritul 50-70%

Unitatea de livrare 1 unitate reprezentand o donare

Riscul de infectie Acelasi ca la sangele integral

Conservare Aceleasi conditii ca la sangele integral

Aceleasi ca pentru concentratul eritrocitar

Contraindicatii * Nu sunt recomandate pentru exsanguino-transfuzie

la nou-nascuti.

Solutia aditiva poate fi inlocuita cu plasma, solutie

de atbumina 45%; sau o solutie cristaloida izotonica

ex. ser

Administrare * La

i^£fei ca la sangele integral

Viteza de curgere este mai buna decat la

concentratul eritrocitar, sau pentru sangele integrat

Masa Eritrocitara Deleucociiata

Descriere * Suspensie sau concentrat eritrocitar care contine

< 5 x 106 leucocite per unitate, preparata prin utilizarea unui

fiffry leucocitar

Concentratia de hemoglobina si hematocritui depind de tipul

de produs (sange integral, concentrat eritrocitar sau

suspensie eritrocftara)

indepartarea ieucocitelor previne riscul transmiterii infectiei

cu virusul citomegalic (CMV)

Unitatea de livrare 1 unitate reprezentand o donare

Riscul de infectie La fel ca la sangele integral,

Conservare Depinde de metoda de productie; consultatl-va cu

Centrul de transfuzie

Indicatii * Reducerea imunizarii cu antigene leucocitare Ia pacientii

carora ii se administreaza transfuzii repetate, dar pentru a

obtine acest rezultat pacientul trebuie sa primeasca numai

produse deleucocitate,

Reduce riscul transmiterii infectiei cu virusul citomegalic

(CMV) in situatii speciale,

La pacientii care au avut anterior doua, sau mai multe

reactii febrile la transfuzia de eritrocite.

Contraindicatii * Nu previne boala grefa-contra-gazda, in acest scop

produsele sanguine vor 8 iradiate cu doze de

25-30 Gy, acolo unde exista posibilitatea

Administrare * La fel ca sangeie integral

Se poate folosi un filtru teucociiar in momentul

transfuziei, daca nu sunt disponibile produse

deleucocitate: eritrocite sau sange integral.

Alternative * Sangele integral la care s-a inlaturat buffy-coat sau

suspensiile de eritocite sunt, de obicei» eficiente pentru

evitarea reactiilor transfuzionale febrile nehemolitice.

Centrul de transfuzie va elimina buffy-coat In mediu

steril, imediat inaintea trimiterii unitatii de sange pentru

transfuzie,

Transfuzia trebuie sa inceapa intr-un interval de 30 de

minute de la livrare si, daca este posibil, se va folosi un

filtru leucocitar.

Transfuzia trebuie terminata in maximum 4 ore.

CONCENTRATE PLACHETARE {preparate din sange integrai)

Descriere: Preparata din sangele unui singur donator, intr-un volum

de 50-60 mi de plasma, continand:

» minimum 55 x 109 plachete

< 1,2x 109 eritrocite

<0,12×10 9 teucocite

Unitate livrare: Concentratele de plachete pot fi livrate ca:

Plachete preparate dintr-o singura unitate de sange

(CUT)

Plachete preparate din 4-6 unitati de sange adunate Intr-

un singur recipient (CUP), care contine o doza adult de

cel putin 240 x I O9 plachete

Risc de infectie:

Acelasi ca in cazul sangelui integral, dar o doza normala adult

reprezinta 4-6 donatori (expunere de 4-6 ori mai mare),

Contaminarea bacteriana afecteaza aproximativ 1 % din unitatile

Conservare:

Maximum 72 ore intre +20 si +24° C (cu agitare), daca

nu au fost colectate in saci speciali pentru plachete

llililIIWIillllllIi Nu conservati intre +2 si +6° C.

O conservare prelungita creste riscul de proliferare

illll K t S S S S f l i i bacteriana si de septicemie la receptor

Indicatii: Tratamentul sangerarilor datorate:

irombocitopeniei

Deficitelor functionale pSachetare

Prevenirea sangerarii datorate trombocitopeniei, cum ar

fi in insuficienta medulara

Contraindicatii:

» Nu sunt, in general, indicate pentru profilaxia ingerarilor la pacientii

chirurgicali, afara de cazul in care se stie ca acestia au un deficit

plachetar semnificativ pre-operator

Concentratele de plachete nu sunt indicate in:

purpura idbpatica trombocitopenica aufoimuna

purpura trombofica trombocitopenica

sindromul de coagulare fntravasculara diseminata ne-tratat

trombocitopenia asociata cu septicemie» inainte de

inecarea tratamentului, sau in hipersplenfsm

1 unitate concentrat plachetar/ tOkg greutate corporala; la un adult de

60-70 kg, administrarea a 4-6 CUI care contin cei putin 240×109

plachete trebuie sa determine crestea numarului de plachete eu

20-40 x W/litru

Cresterea va fi mai mica in caz de:

spienomegalie

coagulare intravasculara diseminati

Dupa amestecare (pooling), concentratele plachetare se vor

administra cat mai curand cu putinta, in general in primele 4 ore

de la preparare, pentru a se evita riscul de proliferare bacteriana.

Concentratele plachetare nu vor fi refrigerate inainte de

administrare, deoarece aceasta reduce capacitatea functionala a

plachetelor.

4-6 unitati de concentrat plachetar vor fi adiministrate printr-un cu

un set standard de transfuzie, nou.

Nu sunt necesare seturi speciale pentru administrarea plachetelor

Durata administrarii concentratelor plachetare trebuie sa fie de

circa 30 de minute,

Concentratele plachetare preparate din sangele integral al

donatorilor Rh D pozitivi nu trebuie administrate unui primitor

femeie Rh D negativ, in perioada fertila,

Se vor administra, de cate ori este posibil, concentrate plachetare

.; care sunt compatibile in sistemul ABO,

Complicatii: Reactiile alergice urticariene si cele febrile ne-hemolitice nu

sunt neobisnuite, mai ales la pacientii politransfuzati.

validati pentru o perioada mai lunga de conservare;
Administrare;

, "•!>" — — — . Iiiiiiiui Iii I Iii — ~

CONCENTRATE PLACHETARE |recoitate prin plasmafereza)

Descriere; volum 150-300 ml

Continui plachetar 150-500 x 109, echivalent cu 3-10

donari unice

Continutul plachetar, volumul de plasma si contaminarea

leucocitara depind de procedura de colecta

Unitate livrare; 1 unitate da concentrat plachetar, colectata pe separator de

celule, de ia un singur donator

Risc de infectie; Acelasi ca in cazul sangelui integral

Conservare; Maximum 72 ore intre +20 si +24°C (cu agitare), daca nu au

fost colectate in saci speciali pentru plachete, validati pentru

Nu conservati intre +2 si +6°C,

Indicatii: * In general echivalente cu plachetele preparate din sange

total

In cazul in care este necesar un donator compatibil special

selectionai, se pot obtine cateva doze d© plachete de la

acelasi donator.

Dozaj: 1 unitate de concentrat plachetar colectata de ia un singur

donator prin afereza este de obicei echivalenta cu o doza

terapeutica,

Administrare Aceasi ca pentru concentratele plachetare din sange total,

dar compatibiHtatea ABO este mai importanta: titruri inalte de

anti-A sau anti-B din plasma donatorului, utilizata pentru

suspensia plachetelor, pot determina hemoliza eritrocitelor la

primitor.

Administrare:

Dupa amestecare (pooling), concentratele plachetare se vor

administra cat mai curand cu putinta, in general in primele 4 ore

de la preparare, pentru a se evita riscul de proliferare bacteriana.

Concentratele plachetare nu vor fi refrigerate inainte de

administrare, deoarece aceasta reduce capacitatea functionala a

4-6 unitati de concentrat plachetar vor fi administrate printr-un cu

un set standard de transfuzie, nou.

Nu sunt necesare seturi speciale pentru administrarea plachetelor

Durata administrarii concentratelor plachetare trebuie sa fie de

circa 30 de minute.

Concentratele plachetare preparate din sangele integral ai

donatorilor Rh D pozitivi nu trebuie administrate unui primitor

femeie Rh D negativ, in perioada fertila.

Se vor administra, de cate ori este posibil, concentrate plachetare

care sunt compatibile in sistemul ABO,

Complicatii: Reactiile alergice urticariene si cele febrile ne-hemolftice nu

sunt neobisnuite, mai ales la pacientii politransfuzati.

CONCENTRATE PLACHETARE {recoltate prin plasmafereza)

Descriere; volum 150-300 ml

Contrat plachetar 1 5 O – 5 O 0 X 1 0 9 , echivalent cu 3 – 1 0

donari unice

Continutul plachetar, volumul de plasma si contaminarea

leucocitara depind de procedura de colecta

Unitate livrare: 1 unitate de concentrat plachetar, colectata pe separator de

celule, de la un singur donator

Risc de infectie: Acelasi ca in cazul sangelui integral

Conservare: Maximum 72 ore intre +20 si +24°C (cju agitare), daca nu au

fost colectate in saci speciali pentru plachete, validati pentru

Mu conservati intre +2 si

Indicatii: * In general echivalente cu plachetele preparate din sange

total

In cazul in care aste necesar un donator compatibil special

selectionai se pot obtine cateva doze de plachete de la

acelasi donator.

Dozaj: 1 unitate de concentrat plachetar colectata de la un singur

donator prin afereza este de obicei echivalenta cu o doza

terapeutica.

Administrare Aceasi ca pentru concentratele plachetare din sange total,

dar compatibilitatea ABO este mai importanta: titruri inaite de

anti-A sau anti-B din plasma donatorului, utilizata pentru

suspensia plachetelor, pot determina hemoiiza eritrocitelor la

primitor.

o perioada mai lunga de oomervare;
o perioada mai lunga de conservare;

Plasma Proaspata Congelata

Descriere; * Punga ce contine plasma separata dintr-o unitate de sange

total in primele 6 ore de la recoltare si congelata rapid la

25°C , sau la temperaturi mai joase.

Contine nivel plasmatic normal de factori de coagulare

stabili, albumina si imunoglobuline.

Nivelui de Factor VIII este de cel putin 70% din cei al

plasmei proaspete normale.

Unitatea livrata: * Volum uzual 200-300 ml.

Sunt disponibile pungi cu volum mai mic, de uz pediatric

Risc de infectie:

i * Daca plasma nu a fost tratata, riscul este acelasi ca la

sangele integral.

Riscul de infectie este foarte mic daca plasma a fost tratata

prin inactivare cu albastru de metilen/ lumina ultraviolet

Conservare: La ~25°C , sau temperaturi mai joase, maximum un an

Indicatii:

inlocuirea deficitelor multiple de factori de coagulare, in:

bolile hepatice

supradozare de anticoagulant (warfarina)

epuizarea factorilor de coagulare la pacientii ce primesc

transfuzii masive

Coagularea intravasculara diseminata

Purpura trombotica trombocitopenica

Precautii: * Reactiile alergice acute nu sunt neobisnuite, mai ales in

caz de transfuzii rapide.

Ocazional pot apare reactii anafilactice severe

Hipovolemia singura nu constituie o indicatie de utilizare a

plasmei proaspete congelate.

Doza: Doza initiala este de 15 ml /kg greutate corporala

Administrare: * In mod normal trebuie sa fie compatibila in sistemul ABO,

pentru a se evita riscul hemoiizei la primitor,

Nu este necesar test de compatibilitate.

Se administreaza cat de curand dupa dezghetare,

folosind un set de transfuzie standard.

utilizati in maximum 6 ore dupa dezghetare.

Factorii de coagulare labili se degradeaza rapid;

Plasma Lichida

Descriere: * Plasma separata dintr-o unitate de sange integral si

conservata Ia + 4°C.

Nu contine factori de coagulare labili

(Factor V si Factor VIII).

Plasma Uscata Liofilizata

Descriere: * Plasma de la un numar mare de donatori este colectata

inainte de uscare si congelare.

Risc de infectie: Nu se efectueaza inactivare virala, astfel incat riscul de

transmitere al infectiilor este multiplicat de un mare numar de

Este un produs depasit care nu mai trebuie utilizat!

Plasma De-Crioprecipitata

Descriere: Plasma din care aproximativ jumatate din cantitatea de

fibrinogen si de Factor VIII a fost indepartata sub forma de

crioprecipitat, dar care contine toti ceilalti constitutenti ai

plasmei normale.

Plasma "Inactivata" Viral

Descriere: * Plasma tratata prin inactivare cu albastru de metilen/ lumina

ultravioleta, pentru a reduce riscul transmiterii infectiei cu

HIV, hepatita B si C.

Costul acestui produs este considerabil mai ridicat decat

cel ai plasmei proaspete congelate conventionale.

Risc de infectie: * Inactivarea altor virusuri, ex: virusul hepatitei A, sau

parvovirusul B19 este mai putin eficace.

Crioprecipitat

Descriere: * Preparat din plasma proaspata congelata, prin recoltarea

precipitatului care se formeaza in timpul dezghetarii

controlate la + 4°C, si re-suspendat in 10-20 ml plasma

Contine aproximativ 50% din cantitatea de Factor VIII si

de fibrinogen din sangele integral,

ex: 80-100 UI Factor VIII si 150-300 mg fibrinogen / punga.

Unitatea de livrare: * De obicei este livrata sub forma unei pungi ce contine

crioprecipitatul de la un singur donator, sau a unei pungi care

contine 6 sau mai multe unitati care au fost aditionate (pooi).

Risc de infectie: * La fel ca la plasma, dar o doza normala pentru un adult

presupune expunerea la riscul a minimum 6 unitati sange

integral.

Conservare: * La -20°C, sau temperatura mai joasa, timp de 1 an.

Indicatii:

Ca alternativa la administrarea concentratului de Factor VIII pentru

tratamentul deficitelor mostenite de:

Factor von Willebrand (boala von Willebrand)

Factor VIII (hemofilie A)

Factor XIII

Ca sursa de fibrinogen in coagulcpatiile dobandite ~ ex: coagularea

intravasculara diseminata

Administrare:

; • Daca este posibil se va folosi un produs compatibil in sistemul ABO.

Nu este necesara testarea compatibilitatii.

Se va administra cat mai repede dupa dezghetare, cu un set standard

de transfuzie.

Se va administra in cei mult 6 ore de ia dezghetare.

Solutiile De Albu Mina U Mana

Descriere Obtinuta din fractionarea unor cantitati mari de plasma donata

Preparate

Albumina 5%: contine 50 mg de albumina /ml de solutie

Albumina 20%: contine 200 mg de albumina /ml de solutie

Albumina 25%: contine 250 mg de albumina /ml de solutie

Risc de infectie Daca produsele sunt corect preparate nu exista risc

de infectie virala

Indicatii

Fluid de inlocuire in cadrul schimburilor de plasma terapeutice: se va

folosi albumina 5%.

Tratamentul edemelor rezistente ia diuretice in cazul pacientilor cu

hipo-proteinemie, ex: sindrom nefrotic sau ascita. Se va folosi solutie

de albumina 20%, in asociere cu un diuretic.

Desi albumina umana 5% este utilizata curent pentru o serie de

indicatii (inlocuire volemica, arsuri sau hipoalbuminemie) nu exista

dovezi ca ar fi superioara solutiei saline sau altor solutii cristaloide de

umplere, pentru inlocuirea volumului plasmatic in situatii acute.

Precautii Administrarea solutiei de albumina 20% poate provoca o

expansiune acuta a volumului intravascular, cu risc de edem

pulmonar.

Contraindicatii Nu se va folosi pentru alimentare intravenoasa: cost crescut

si reprezinta o sursa insuficienta de aminoacizi esentiali.

Administrare * Nu sunt necesare teste de compatibilitate.

Nu sunt necesare filtre.

Factori De Coagulare

Concentrat de Factor VIII

Descriere

Factor VIII partial purificat, obtinut din cantitati mari de plasma de

donator

Factorul VIII variaza intre 0.5 – 20 UI /mg proteina. Exista si preparate

cu o activitate mai mare.

Produsele licentiate in unele tari (ex. in Statele Unite si in Uniunea

Europeana) sunt toate tratate prin incalzire si I sau tratate chimic,

pentru a reduce riscul de transmitere al infectiilor virale.

Unitate de livrare Flacoane cu proteina uscata ce contin 250 UI Factor VIII

Risc de infectie Produsele curente inactivate viral nu par sa transmita HIV,

HTLV, HCV, si alte virusuri cu invelisuri lipidice. Inactivarea

virusurilor care nu au invelis lipidic – cum ar fi virusul

hepatitei A si parvovirusul, pare sa fie mai putin eficace.

Conservare +2°C la +6°C pana la data de expirare marcata pe flacon,

afara de cazul in care exista alte instructiuni ale fabricantului.

Indicatii

Tratamentul hemofiliei A.

Tratamentul bolii von Willebrand. Se vor folosi numai preparate de

puritate intermediara, care contin Factor von Willebrand.

Administrare

Continutul flaconului se va reconstitui conform instructiunilor.

Odata pulberea din flacon dizolvata, solutia se extrage cu un ac

prevazut cu filtru si se administreaza cu un set de perfuzie standard,

intr-un interval de maximum 2 ore.

Alternative

Crioprecipitat, plasma proaspata congelata

Factorul VIII preparat in vitro cu ajutorul metodei DNA recombinant:

comercializat. Este echivalent cu Factorul VIII derivat din plasma si nu

comporta riscul de transmitere a agentilor patogeni, derivat din plasma

donatorilor.

Derivate Plasmatice Care Contin Factor Ix

Concentrat de complex de protrombina (PCC)

Concentrat de Factor IX

Descriere Contine: PCC Factor IX

Factorii II, IX si X V

Numai Factor IX

Unele preparate contin si Factor Vii

Unitate de livrare Flacoane marcate, cca 350-600 UI Factor IX liofilizat

Risc de infectie Acelasi ca pentru Factorul VI

Conservare La fel ca la Factorul VI

Indicatii Tratamentul hemofiliei B V

(Boala Christmas)

Corectarea imediata a V

timpului de protrombina prelungit

Contraindicatii Nu este recomandat ia pacientii cu boli hepatice sau cu

tendinta la tromboza

Administrare La fel ca Factorul VI

Alternative Plasma

Factorul IX preparat in vitro cu ajutorul metodei DNA recombinant va fi in

| curand disponibil pentru tratamentul hemofiliei B.

Factor Viii

Descriere Fractiune piasmatica tratata termic care contine factori de

coagulare partial activati.

Risc de infectie Probabil acelasi ca si la alte concentrate de factori

tratate termic

Indicatii Numai pentru pacienti cu inhibitori de factor VIII

Administrare Se va folosi doar cu avizul specialistilor

Imunoglobuline

Imunoglobuline de uz Intramuscular

Descriere Solutie concentrata de anticorpi IgG din plasma umana

Preparate Imunoglobulina standard sau normala, preparata din cantitati

mari de plasma recoltata de la donatori, continand anticorpi

impotriva agentilor infectiosi la care au fost expusi donatorii

respectivi

Risc de infectie Nu s-au raportat cazuri de infectie virala dupa administrarea

intramusculara a imunoglobulinelor

Indicatii

Imunoglobulinele specifice sau hiperimune: de la pacienti cu nivel

ridicat de anticorpi specifici impotriva unor agenti infectiosi (ex:

hepatita B, rabie, tetanos)

Prevenirea infectiilor specifice

Tratamentul starilor de deficienta imunoiogica

Administrare Nu se vor administra intravenos, deoarece exista riscul

aparitiei unor reactii severe.

Imunoglobuiine ANTI-Rh D

Descriere Preparata din plasma ce contine titru inalt de anticorpi

anti-Rh D, obtinuta de la persoane care au fost imunizate.

Indicatii Prevenirea bolii hemolitice a nou-nascutului in cazul mamelor

Rh D-negative.

ImunoglobuHne de uz intravenos

Descriere Obtinuta la fel ca preparatele pentru administrare

intramusculara, tratate ulterior pentru administrare

intravenoasa.

Indicatii

Purpura trombocitopenica iriiopatica autoimuna si alte afectiuni

imunologice

Tratamentul starilor de deficienta imunitara

Hipogamaglobulinemie

Boli legate de infectia cu HIV

Note

Puncte cheie:

pentru fiecare stadiu al procesului de transfuzie clinica. intregul

personal trebuie sa fie pregatit pentru a urma aceste proceduri.

Centrului de Transfuzie sunt esentiale pentru a garanta siguranta

sangelui livrat pentru transfuzie.

unui formular de cerere completat corect, insotit de o proba de

sange etichetata.

Cererea de sange va trebui sa includa motivele pentru care se

recomanda transfuzia, pentru a se putea alege produsul cel mai

potrivit in vederea testarii compatibilitatii.

timpul transportului precum si in unitatea clinica inainte de

transfuzie, pentru a se preveni deteriorarea functionala sau

contaminarea bacteriana.

obisnuita cauza a reactiilor transfuzionale acute, care pot fi fatale.

Administrarea sigura a sangelui depinde de:

Identificarea precisa a pacientului

Etichetarea corecta a probei de sange pentru testare inainte

de transfuzie

Verificarea finala a identitatii pacientului pentru a se

asigura administrarea produsului corect la pacientul

respectiv.

de un membru competent al echipei inainte, in timpul si dupa

terminarea transfuziei.

Puncte cheie:

pentru fiecare stadiu al procesului de transfuzie clinica. intregul

personal trebuie sa fie pregatit pentru a urma aceste proceduri.

Centrului de Transfuzie sunt esentiale pentru a garanta siguranta

sangelui livrat pentru transfuzie.

unui formular de cerere completat corect, insotit de o proba de

sange etichetata.

Cererea de sange va trebui sa includa motivele pentru care se

recomanda transfuzia, pentru a se putea alege produsul cel mai

potrivit in vederea testarii compatibilitatii.

timpul transportului precum si in unitatea clinica inainte de

transfuzie, pentru a se preveni deteriorarea functionala sau

contaminarea bacteriana.

obisnuita cauza a reactiilor transfuzionale acute, care pot fi fatale.

Administrarea sigura a sangelui depinde de:

Identificarea precisa a pacientului

Etichetarea corecta a probei de sange pentru testare inainte

de transfuzie

Verificarea finala a identitatii pacientului pentru a se

asigura administrarea produsului corect la pacientul

respectiv.

de un membru competent al echipei inainte, in timpul si dupa

terminarea transfuziei.

Asigurarea prtDdusuiui potrivit, pentru pacientul

potrivit, la tim pul potrivit

Din momentul in care s-a luat decizia de a se efectua o transfuzie, fiecare

persoana implicata in procesul de transfuzie are responsabilitatea de a

asigura furnizarea produsului corespunzator, pacientului corespunzator si la

momentul corespunzator.

in toate spitalele vor fi respectate permanent reglementarile nationale cu

privire la utilizarea clinica a sangelui. Daca nu exista astfel de reglementari,

fiecare spital va elabora propriile sale reguli si va infiinta un comitet pentru

transfuzii, care va monitoriza utilizarea clinica a sangelui si va investiga toate

reactiile transfuzionale acute sau tardive.

In fiecare spital se vor asigura urmatoarele conditii:

obisnuite

pentru folosirea sangelui, a produselor de sange si

alternativelor simple ale transfuziei, inclusiv administrarea

intravenoasa a lichidelor de inlocuire, a substantelor

farmaceutice sau a dispozitivelor medicale, care sa reduca

nevoia de transfuzie

procesului de transfuzie clinica, inclusiv:

Cererea de sange si produse de sange pentru proceduri

chirurgicale elective/ planificate.

Cererea de sange si produse de sange in situatii de urgenta

Completarea formularelor de cerere de sange

Recoltarea si etichetarea probelor inainte de transfuzie

Obtinerea sangelui si a produselor de sange de la

Centrul de Transfuzie

Pastrarea si transportul sangelui si a produselor de

sange, inclusiv pastrarea in sectia clinica

Administrarea sangelui si produselor de sange, inclusiv

verificarea finala a identitatii pacientului

inregistrarea transfuziei in foaia de observatie a pacientului

Monitorizarea pacientului inainte, in timpul si dupa

terminarea transfuziei

Managementul, investigarea si inregistrarea reactiilor

transfuzionale

in vederea respectarii procedurilor standard de operare.

Siguranta pacientului ce necesita transfuzii depinde de cooperarea si

comunicarea eficienta dintre clinicieni si personalul serviciului de transfuzie.

1. Fiecare spital trebuie sa aiba proceduri standard de operare
2. Comunicarea clara si cooperarea intre personalul clinic si cel al
3. Centrul de Transfuzie nu va livra sangele solicitat decat pe baza
4. Produsele de sange vor fi pastrate in conditiile prevazute, in
5. Transfuzarea unui produs de sange incompatibil este cea mai
6. La fiecare unitate de sange transfuzat, pacientul va fi monitorizat
1. Fiecare spital trebuie sa aiba proceduri standard de operare
2. Comunicarea clara si cooperarea intre personalul clinic si cel al
3. Centrul de Transfuzie nu va livra sangele solicitat decat pe baza
4. Produsele de sange vor fi pastrate in conditiile prevazute, in
5. Transfuzarea unui produs de sange incompatibil este cea mai
6. La fiecare unitate de sange transfuzat, pacientul va fi monitorizat
1. Formulare de cerere pentru sange
2. Program de planificare a cererilor pentru proceduri chirurgicale
3. Reglementari cu privire la indicatiile clinice si de laborator
4. Proceduri standard de operare pentru fiecare stadiu al
5. Formarea intregului personal implicat in procesul de transfuzie

Potrivit, La Momentul Potrivit

sunt necesare.

propusa si inregistrarea in foaia de observatie a pacientului a faptului ca

s-a facut informarea.

pacientului.

1. Evaluarea nevoilor clinice de sange ale pacientului si momentul in care
2. Informarea pacientului si/ sau rudele acestuia cu privire la transfuzia
3. Se inregistreaza indicatia de transfuzie in foaia de observatie a
4. Se alege produsul de sange si cantitatea necesara. Se foloseste un

Program De Cereri Ca Si Ghid Pentru Nevoile De Sange In Proceduri

chirurgicale comune.

pentru care se face transfuzia, pentru ca serviciul de transfuzie sa poata

alege produsul cel mai potrivit pentru testarea compatibilitatii

cu serviciul de transfuzie.

compatibilitatii.

transfuzie.

alege unitatile de produs sanguin corespunzatoare.

personalul clinic,

care nu sunt folosite imediat pentru transfuzie.

a produsului de sange,

documentele pacientului.

» Tipul si volumul fiecarui produs transfuzat

Numarul unic de donator al fiecarei unitati transfuzate

Grupa sanguina a fiecarei unitati transfuzate

Ora la care s-a inceput transfuzarea fiecarei unitati

Semnatura persoanei care a administrat sangele

Se identifica si se raspunde imediat la orice efect advers. Se inregistreaza in

foaia de observate a pacientului orice reactie transfuzionala

Este responsabilitatea clinicianului, ca pentru fiecare pacient ce necesita

transfuzie, sa asigure urmatoarele:

etichetata

produsele solicitate si numarul de unitati necesare

motivul transfuziei

gradul de urgenta cu care trebuie administrata

transfuzia

unde si cand trebuie livrat sangele

cine va livra sau va ridica sangele

unitatea clinica, inaintea transfuziei

pacientului la pat, inainte de transfuzie

sange care a stat mai mult de 4 ore la temperatura camerei (sau o

alta limita de timp, conform prevederilor locale) sau a unei pungi de

sange care a fost deschisa sau care prezinta semne de deteriorare.

pacientului, in special privitor la:

motivele transfuziei

produsul transfuzat si volumul acestuia

ora la care s-a facut transfuzia

monitorizarea pacientului inainte, in timpul si dupa transfuzie

orice efecte adverse

Identitatea pacientului

Fiecare pacient trebuie identificat cu o banda de identitate fixata la

nivelul incheieturii pumnului, sau cu un alt sistem de marcare, bine

fixat, cu numar de referinta unic de spital.

Acest numar se va folosi totdeauna pentru eprubetele cu probe de

sange pentru testare, pe formularele de cerere de sange si pe

documentele cu care se identifica pacientul.

Informarea pacientului

De cate ori este posibil, explicati pacientului sau rudelor acestuia

tratamentul transfuzional propus si consemnati acest fapt in fisa pacientului

Comenzile de sange pentru chirurgie electiva

Alegerea momentului in care se fac comenzile de sange pentru procedurile

chirurgicale planificate se va face conform reglementarilor locale, iar

cantitatea solicitata va fi in functie de programul de cereri la nivelul unitatii.

Planificarea comenzilor de sange

Fiecare spital va elabora si folosi un sistem de planificare pentru comenzile

de sange, care va servi drept indrumator pentru numarul de unitati de sange

si produse de sange care se cer in mod normal pentru interventii chirurgicale

uzuale. Acest plan va reflecta modul in care personalul clinic foloseste in

mod obisnuit sangele pentru procedurile curente, in functie de

complexitatea lor si de pierderea de sange anticipata, precum si

aprovizionarea cu sange, produse de sange si alternative disponibile ale

transfuziei.

Disponibilitatea si folosirea de solutii cristaloide si coloidale pentru

administrare intravenoasa este esentiala pentru toate spitalele cu sectii de

obstetrica si chirurgie.

Multe operatii nu necesita transfuzii, dar daca exista riscul unei sangerari

majore, este esential ca sangele sa fie diponibil imediat. Prin utilizarea

procedurilor de grupaj sanguin si testare anticorpi, precum si pastrare „in

asteptare", sangele poate fi disponibilizat rapid, fara a fi preluat de la alti

pacienti care il necesita.

Comenzile de sange pentru cazurile urgente

Este esential ca procedurile de solicitare a sangelui in situatii de urgenta sa

fie clare si simple si trebuie cunoscute si respectate de intregul personal.

5. Se completeaza corect si lizibil formularul de cerere. Indicati motivele
6. Daca este nevoie urgenta de sange se va lua imediat legatura prin telefon
7. Recoltati si etichetati corect o proba de sange pentru testarea
8. Trimiteti formularul de cerere de sange si proba de sange la serviciul de
9. Laboratorul efectueaza un triaj de anticorpi si teste de compatibilitate, si
10. Produsele sunt livrate de serviciul de transfuzie, sau sunt ridicate de
11. Produsele de sange se pastreaza in conditiile recomandate, in cazul in
12. Se verifica: – identitatea pacientului,
13. Se administreaza produsul de sange.
14. Se inregistreaza In foaia de observatie a pacientului urmatoarele date:
15. Se monitorizeaza pacientul inainte, in timpul si la terminarea transfuziei.
16. Se inregistreaza ora la care s~a terminat transfuzia.
1. Completarea corecta a unui formular de cerere de sange
2. Recoltarea unei probe de sange de la pacient intr-o eprubeta corect
3. Solicitarea cu anticipatie a sangelui – atunci cand este posibil
4. Furnizarea de informatii clare serviciului de transfuzie, cu privire la:
5. Asigurarea stocarii corecte a sangelui si produselor de sange in
6. Verificarea identitatii pacientului, a produsului si a documentelor
7. Rebutarea sau retumarea catre serviciul de transfuzie a unitatii de
8. inregistrarea corecta a transfuziilor in foaia de observatie a

Cererea De Sange In Situatii De Urgenta

pentru teste de compatibilitate, se instaleaza o perfuzie intravenoasa cu

sofutie normai salina sau solutie salina tamponata (ex; soi. Ringer lactat

sau sol. Hartman). Se trimite proba la serviciul de transfuzie cat se poate

de repede.

clar etichetate cu numele pacientului si numarul individual de spital. Daca

pacientul nu este identificat, se va folosi un numar de internare de

urgenta, Numele pacientului se va folosi doar daca informatia este corecta

si sigura.

| 3. Daca ati mai trimis un formular de solicitare de sange pentru acelasi

I pacient intr-un interval scurt de timp, se va folosi acelasi sistem de

i identificare utilizat la formularul precedent, astfel incat personalul

| serviciului de transfuzie sa stie ca este vorba de acelasi pacient.

i 4. Daca mai multe persoane lucreaza la cazurile de urgenta, una singura isi

i va asuma responsabilitatea comenzilor de sange si comunicarea cu

| serviciul de transfuzie in legatura cu incidentul respectiv. Acest lucru este

j deosebit de important daca in incident sunt implicate mai multe persoane

| in acelasi timp.

Folositi comunicarea verbala si utilizati termeni asupra carora s-a cazut de

I acord in prealabil cu serviciul de transfuzie pentru a explica cat de urgenta

| este nevoia de sange.

| 6. Asigurati-va ca atat Dvs. cat si personalul serviciului de transfuzie stiu:

I • Cine va livra sangele pacientului

Unde se gaseste pacientul (ex: sala de operatie, sala de nasteri)

Rh D negativ), mai ales daca exista riscul unor erori de identificare a

| pacientului, In cazul unei urgente acute, aceasta ar putea fi cea mai buna

| solutie pentru a evita o transfuzie incompatibila.

Formularul de cerere de sange

Atunci cand se solicita sange pentru transfuzie, clinicianul trebuie sa

completeze si sa semneze un formular standard de cerere de sange, care

furnizeaza informatiile prezentate in exemplul urmator.

mod obisnuit sangele pentru procedurile curente, in functie de

complexitatea lor si de pierderea de sange anticipata, precum si

aprovizionarea cu sange, produse de sange si alternative disponibile ale

transfuziei.

Disponibilitatea si folosirea de solutii cristaloide si coloidaie pentru

administrare intravenoasa este esentiala pentru toate spitalele cu sectii de

obstetrica si chirurgie.

Multe operatii nu necesita transfuzii, dar daca exista riscul unei sangerari

majore, este esential ca sangele sa fie diponibil imediat. Prin utilizarea

procedurilor de grupaj sanguin si testare anticorpi, precum si pastrare „in

asteptare", sangele poate fi disponibilizat rapid, fara a fi preluat de la alti

pacienti care il necesita.

Comenzile de sange pentru cazurile urgente

Este esential ca procedurile de solicitare a sangelui in situatii de urgenta sa

fie clare si simple si trebuie cunoscute si respectate de intregul personal.

1. Se introduce o camila intravenoasa si se recolteaza o proba de sange
2. Proba de sange, precum si formularul de cerere de sange trebuie sa fie
5. Precizati la serviciul de transfuzie cat de repede este nevoie de sange.
7. Serviciul de transfuzie poate sa trimita sange de grup O (si, posibil,

Cererea De Sange In Situatii De Urgenta

pentru teste de compatibilitate, se instaleaza o perfuzie intravenoasa cu

solufe normai saiina sau solutie salina tamponata (ex: sol. Ringer lactat

sau sol. Hartman). Se trimite proba la serviciul de transfuzie cat se poate

de repede.

clar etichetate cu numele pacientului si numarul individual de spital. Daca

pacientul nu este identificat, se va folosi un numar de internare de

urgenta. Numele pacientului se va folosi doar daca informatia este corecta

si sigura.

pacient intr-un interval scurt de timp, se va folosi acelasi sistem de

identificare utilizat la formularul precedent, astfel incat personalul

| serviciului de transfuzie sa stie ca este vorba de acelasi pacient.

va asuma responsabilitatea comenzilor de sange si comunicarea cu

| serviciul de transfuzie in legatura cu incidentul respectiv. Acest lucru este

deosebit de important daca in incident sunt implicate mai multe persoane

in acelasi timp.

Folositi comunicarea verbala si utilizati termeni asupra carora s-a cazut de

acord in prealabil cu serviciul de transfuzie pentru a explica cat de urgenta

j este nevoia de sange.

Cine va livra sangele pacientului

Unde se gaseste pacientul (ex; sala de operatie, sala de nasteri)

j 7. Serviciul de transfuzie poate sa trimita sange de grup O (si, posibil,

I Rh D negativ), mai ales daca exista riscul unor erori de identificare a

i pacientului. In cazul unei urgente acute, aceasta ar putea fi cea mai buna

solutie pentru a evita o transfuzie incompatibila.

Formularul de cerere de sange

Atunci cand se solicita sange pentru transfuzie, clinicianul trebuie sa

completeze si sa semneze un formular standard de cerere de sange, care

fu mizeaza informatiile prezentate in exemplul urmator.

1. Se introduce o canula intravenoasa si se recolteaza o proba de sange
2. Proba de sange, precum si formularul de cerere de sange trebuie sa fie
3. Daca ati mai trimis un formular de solicitare de sange pentru acelasi
4. Daca mai multe persoane lucreaza la cazurile de urgenta, una singura isi
5. Precizati la serviciul de transfuzie cat de repede este nevoie de sange.
6. Asigurati-va ca atat Dvs, cat si personalul serviciului de transfuzie stiu;

Exemplu De Formular De Cerere De Sange

SPITAL: Data cererii:

Datele Pacientului

Nume: Data nasterii: Sex:

Numar fisa: Salon:

Adresa: Grupa sanguina: ABO

RhD •

Istoric

Diagnostic: Anticorpi: Da / Nu

Motivele transfuziei: Transfuzii anterioare: Da / Nu

Hemoglobina:. Reactii: Da / Nu

Antecedente personale: Sarcini anterioare: Da / Nu

relevante

Cerere

Grup sanguin, triaj si proba ser pastrata Sange total: unitati }

Livrarea produsului Eritrocite: unitati

Data la care este necesar produsul: Plasma: unitati

Plarhota* imifati

Ora ia care este necesar produsul: _ I [ W V I IV/ I V •

mi u i u u

Livrarea se va face catre: Alte produse unitati

Numele Mediculuh Semnatura

(majuscule)

Toate detaliile mentionate intr-un astfel de formular trebuie sa fie

completate corect si citet, cu majuscule. Daca este nevoie urgenta de

sange, se va contacta serviciul de transfuzie si prin telefon.

Este esential ca toate cererile de sange, ca si probele recoltate de la pacient

ce insotesc cererea, sa fie clar etichetate pentru:

Identificarea unica a pacientului

Indicatia corecta a tipului si numarului de unitati de produse

sanguine solicitate

Indicatia timpului si locului unde acestea sunt necesare.

Probe de sange pentru testarea compatibilitatii

Este vital ca proba de sange recoltata de la pacient sa fie introdusa

intr-o eprubeta corect etichetata si care sa poata fi identificata ca

apartinand numai pacientului in cauza.

Compatibilitate

se identifice (nume, prenume, data nasterii si eventual alte informatii necesare)

2 Se verifica numele pacientului prin confruntare cu:

Semnul de identitate al pacientului {bratara sau altul)

Foaia de observatie a pacientului

Formuteruf de cerere de sange completat.

cereti altui membru al echipei sa verifice identitatea pacientului

4 Recoltati proba de sange intr-o eprubeta de tipul cerut de serviciul de

transfuzie. Pentru un adult se vor recolta 10 ml de sange, fara

j anticoagulant

5, Marcati eprubeta corect si clar, chiar la patul pacientului, in momentul

recoltarii, Pe eticheta de pe eprubeta se vor inregistra urmatoarele date:

Numele si prenumele pacientului

Data nasterii pacientului

Numarul foii de observatie

Salonul pacientului

Data

Semnatura persoanei care recolteaza proba.

Asigurathva ca numele pacientului este scris corect. Nu etichetati eprubetele

inainte de recoltarea probei, deoarece exista riscul unor greseli de identificare

in momentul recoltarii

proba de sange pentru teste de compatibilitate.

Acest lucru este deosebit de important daca pacientul a primit o transfuzie

recenta de eritrocite, cu mai mult de 24 de ore inainte. Anticorpii anti-eritrocitari

pot sa apara foarte repede, din cauza stimularii imunobgice produse de

eritrocitele transfuzate.

O noua proba de sange este esentiala pentru a ne asigura ca pacientul nu va

primi sange incompatibil.

Este vital ca toate informatiile de pe proba de sange sa corespunda cu

cele din cererea de sange si sa identifice cu precizie pacientul in cauza.

Orice gresala in urmarea procedurilor corecte poate duce la transfuzii

incompatibile. Personalul serviciului de transfuzie procedeaza corect in cazul

in care nu accepta cererile pentru teste de compatibilitate, atunci cand fie

cererea de sange, fie etichetarea eprubetei sunt incorecte, incomplete sau

nu corespund. Daca apar discrepante, se solicita o noua proba de sange si

un nou formular de cerere.

K | • * W 4 • A

:iDiiitatii e n

Este esential ca toate unitati le de sange sa fie testate inaintea transfuzarii

i S ••J

pentru:

A ne asigura ca eritrocitele transfuzate sunt compatibile cu anticorpii

din plasma primitorului

A evita stimularea producerii de noi anticorpi anti-eritrocitari la

primitor, mai ales a anticorpilor anti-RhD

Toate procedurile pre-transfuzionale trebuie sa furnizeze urmatoarele

informatii, atat cu privire la pacient, cat si despre unitatile de sange:

Grupul ABO

Grupul RhD

Prezenta de anicorpi anti-eritrocitari care ar putea determina

hemoliza la primitor.

Antigenele si anticorpii de grup sanguin din sistemul ABO

In practica transfuzionala, sistemul de grupe sanguine ABO este de departe

cel mai important. Exista patru grupe sanguine principale din sistemul ABO:

O, A, B si AB.

Toate persoanele adulte normale de grup A, grup B si grup O au anticorpi

plasmatici impotriva antigenelor eritrocitare pe care nu le-au mostenit:

Persoanele care apartin grupului A au anticorpi anti-B

Persoanele care apartin grupului B au anticorpi anti-A.

Persoanele care apartin grupului O au anticorpi anti-A si anticorpi

anti-B

Persoanele care apartin grupului AB nu au anticorpi anti-A si nici

anticorpi anti-B.

Acesti anticorpi sunt de obicei de tip IgM sau IgG si in mod normal pot

hemoliza (distruge) rapid eritrocitele transfuzate.

Incompatibilitatea ABO: reactii hemolitice

Anticorpii anti-A si anti-B ai primitorului pot, aproape totdeauna, sa

determine o distrugere rapida (hemoliza) a eritrocitelor incompatibile care au

fost transfuzate, imediat dupa ce acestea patrund in circulatie.

O transfuzie de globule rosii la care nu s-a determinat compatibilitatea

comporta un risc substantial de a provoca o reactie hemolitica acuta. In mod

similar, daca sangele este administrat unui pacient identificat in mod eronat,

poate fi incompatibil.

Riscul depinde de structura grupelor sanguine ABO din populatie. in

general, cel putin o treime din transfuziile necompatibilizate vor fi

incompatibile in sistemul ABO si cel putin 10% din acestea vor duce la

reactii grave sau fatale.

In unele circumstante este de asemenea important ca anticorpii donatorului

sa fie compatibili cu eritrocitele primitorului. Nu este insa totdeauna esential

sa se administreze sange din aceiasi grupa sanguina din sistemul ABO.

Siguranta transfuziei depinde de evitarea incompatibilitatii intre

eritrocitele donatorului si anticorpii din plasma primitorului.

1. Daca in momentul recoltarii probei pacientul este constient, i se va cere sa
3. Daca pacientul este inconstient, se vor cere informatii unui apartinator sau
6. Daca pacientul are nevoie de alte transfuzii de eritrocite, trimiteti o noul

Componente Eritrocitare

In cazul transfuziilor erltrocitare trebuie sa existe compatibilitate ABO si RJiD

intre eritrocitele donatorului si plasma primitorului

1 Persoanele de grup O pot primi sange mmm de la donatori de grup O,

2 Persoanele de grup A pot primi sange de la donatori de grup A si de la

donatori de grup O.

3 Persoanele de grup B pot primi sange de la donatori de grup B si de la

donatori de grup O.

Persoanele de grup AB pot primi sange atat de la donatori de grup AB,

cat si de la donatori de grup A, B3 si O.

Nota: Concentratele eritrocitare din care s-a indepartat plasma sunt preferabile

pentru sftuatiile in care se transfuzeaza sange compatibil nonnzogrup.

! Plasma Si Componente Ce Contin Plasma

i In cazul transfuziei de plasma, se poate administra plasma de la donatori de

; grup AB oricarui pacient care apartine grupurilor ABO, deoarece aceasta

plasma nu contine nici anticorpi anti-A si nici anticorpi anti-B.

pacientilor de orice grup ABO.

2, Plasma de grup A (contine anticorpi anti-B) poate fi administrata

pacientilor de grup O si celor de grup A.

3, Plasma de grup B (contine anticorpi anti-A) poate fi administrata

pacientilor de grup O si celor de grup B.

poate fi administrata numai pacientilor de grup O.

cauzate de transfuzarea de eritrocite incompatibile cu grupul sanguin ABO al

primitorului. Astfel de reactii pot fi fatale. Cel mai adesea ele sunt rezultatul:

Erorilor de etichetare a probei recoltate de la pacient

Erorilor de identificarea la recoltarea unitatii pentru transfuzie

Nerespectarii procedurilor de identificare finala a pacientului si a

unitatii de transfuzat inainte de transfuzie.

detectat prin testele de laborator uzuale.

de la mama. Dupa nastere, copilul incepe propria productie de

anticorpi de grup sanguin.

Antigene eritrocitare RhD si anticorpi

Eritrocitele au foarte multe alte antigene, dar spre deosebire de sistemul

ABO, un individ dezvolta rareori anticorpi impotriva celorlalte antigene, afara

de cazul in care este expus la acestea (imunizat) prin transfuzii anterioare

sau in cursul sarcinii si nasterii.

Cel mai important este antigenul Rh D. Chiar si o singura transfuzie cu

eritrocite Rh D pozitive la o persoana Rh D negativa va determina, de obicei,

aparitia de anticorpi anti-Rh D. Acestia pot:

sa determine boala hemolitica a nou-nascutului la o sarcina

ulterioara,

sa provoace o distrugere rapida a eritrocitelor Rh D pozitive

administrate cu ocazia unei noi transfuzii.

Alte antigene eritrocitare si anticorpi

Pe eritrocitele umane exista numeroase alte antigene care pot sa stimuleze

productia anticorpilor, daca sunt transfuzate primitorului susceptibil. Aceste

sisteme antigenice includ:

sistemul Rh: C, c, E, e

Kidd

Kell

Duffy

Lewis.

Acesti anticorpi pot de asemenea sa produca reactii transfuzionale severe.

Testarea pre-transfuzionala (teste de compatibilitate)

De obicei, inainte de administrarea transfuziei se efectueaza un test direct

de compatibilitate. Acesta va detecta o reactie intre:

Serul primitorului

Eritrocitele donatorului.

Laboratorul va efectua:

Grupajul ABO si RhD al primitorului

Testul de compatibilitate directa (crossmatch)

Efectuarea acestor proceduri dureaza de obicei 1 ora. Utilizarea procedurilor

rapide este posibila, dar poate trece cu vederea unele incompatibilitati.

Probleme de compatibilitate

eritrocitari semnificativi clinic, laboratorul va necesita mai mult timp

si poate cere o noua proba de sange de la pacient, pentru testari

ulterioare in vederea selectiei de sange compatibil.

Transfuziile care nu sunt urgente si interventiile chirurgicale care

presupun nevoia de transfuzie vor fi amanate pana cand se va gasi

sangele potrivit.

produse compatibile este dificila, serviciului de transfuzie si medicul

responsabil vor fi solicitati sa evalueze riscul amanarii transfuziei in

vederea completarii testelor de compatibilitate, fata de riscul

transfuziei unui sange ce poate sa nu fie complet compatibil.

Grupaj sanguin, detectie de anticorpi, pastrare

Se determina grupa de sange ABO si Rh D a pacientului.

semnificativi.

laborator la -20°C, de obicei timp de 7 zile.

dezghetata si folosita pentru efectuarea unui test urgent de

compatibilitate.

compatibil in caz de nevoie.

Cu ajutorul acestei metode:

Sangele poate fi eliberat in 15-30 de minute

Se evita necesitatea de a pastra unitati de sange care au

fost testate pentru compatibilitate, ca "asigurare" pentru un

pacient care nu va avea nevoie de ele

Se evita supraincarcarea activitatii si risipa de sange.

Preluarea produselor de sange inainte de

transfuzie

O cauza obisnuita a reactiilor transfuzionale o constituie transfuzarea unei

unitati incorecte de sange, care era destinata unui alt pacient. Acest fapt

este adesea consecinta unor greseli ce se petrec la preluarea unitatilor de

sange de la serviciul de transfuzie.

1. Plasma de grup AB (nu contine anticorpi) poate fi administrata
4. Plasma de grup O (contine.anticorpi anti-A si anticorpi anti-B)
1. Reactiile transfuzionale hemolitice acute sunt aproape totdeauna
2. In unele stari de boala, anticorpii anti-A si anti-B pot fi greu de
3. Copiii mici au anticorpi de grup sanguin IgG trecuti transplacentar
1. Daca proba de sange recoltata de la pacient contine anticorpi anti-
2. Daca insa pacientul are nevoie urgenta de sange si gasirea de
1. Serul pacientului este testat pentru anticorpi antieritrocitari clinic
2. Proba de ser a pacientului este apoi inghetata si pastrata in
3. Daca in aceasta perioada este nevoie de sange, proba este
4. Serviciul de transfuzie trebuie sa asigure livrarea rapida a sangelui

Transfuzie

atasata de unitatea de sange, care trebuie sa se potriveasca perfect

cu cele din documentele pacientului:

Numele si prenumele pacientului

Numarul foii de observatie a pacientului

Numarul salonului, sala de operatie sau clinica

Grupa de sange ABO si RhD ale pacientului

sangelui.

Toate frigiderele serviciului de transfuzie trebuie sa fie special

concepute pentru stocarea de sange.

Odata ce au fost preluate din serviciul de transfuzie, administrarea de sange

total, eritrocite si plasma proaspata congelata care a fost dezghetata, trebuie

sa inceapa in urmatoarele 30 de minute de la scoaterea acestora din

frigider.

Daca transfuzie nu poate fi inceputa in aceasta perioada, produsele

sanguine vor trebui stocate la o temperatura intre +2°C si +6°C.

Temperatura din interiorul fiecarui frigider utilizat pentru stocarea de sange

trebuie monitorizata si inregistrata zilnic, pentru a se asigura ca ramane intre

+2°C si +6°C.

Daca salonul sau sala de operatie nu au un frigider corespunzator pentru

stocarea de sange, sangele nu trebuie eliberat din serviciul de transfuzie

decat imediat inaintea transfuziei.

Toate unitatile de sange neutilizate vor fi returnate serviciului de transfuzie,

astfel incat returnarea si redistributia acestora sa fie inregistrata.

Eritrocite si sange integral

Sangele integral si eritrocitele trebuie eliberate din centrul de

transfuzie in cutii refrigerate, sau in ambalaje termoizolatoare ce vor

mentine temperatura intre +2°C si +6°C, daca temperatura ambientala

este peste +25°C, sau daca exista posibilitatea ca sangele sa nu fie

transfuzat imediat.

Trebuie pastrate in frigiderul sectiei sau al salii de operatie la o

temperatura intre +2°C si +6°C, pana in momentul transfuziei.

Limita superioara de +6°C si este esentiala pentru a reduce la

minimum dezvoltarea oricarei contaminari bacteriene a unitatii de sange.

Limita inferioara de +2°C si este esentiala pentru prevenirea

hemolizei, care poate cauza probleme de sangerare fatale sau

insuficienta renala.

Eritrocitele si sangele integral trebuie sa fie administrate intr-un

interval de 30 de minute de la scoaterea lor din frigider

Concentrate plachetare

Concentratele de plachete vor fi eliberate din centrul de transfuzie

in cutii refrigerate, sau in ambalaje izoterme care vor mentine

temperatura intre +20°C si +24°C.

Concentratele plachetare pastrate la o temperatura mai joasa pierd

capacitatea de coagulare a sangelui. Nu trebuie sa fie niciodata puse in

frigider.

Concentratele plachetare vor fi transfuzate cat de repede posibil.

Plasma proaspata congelata si crioprecipitatul

o Plasma proaspata congelata trebuie pastrata la o temperatura de –

25°C, sau mai scazuta, pana in momentul in care este dezghetata

in vederea transfuzarii.

o Se va dezgheta la serviciul de transfuzie in conformitate cu

proceduri standardizate si va fi livrata intr-un ambalaj izolator, in

care temperatura este mentinuta intre +2°C si +6°C.

o Plasma proaspata congelata se va administra intr-un interval de 30

de minute de la dezghetare,

o Daca nu este folosita imediat, se poate pastra in frigider la o

temperatura intre +2°C si +6°C si poate fi transfuzata intr-un interval

de 24 de ore.

o Ca si in cazul sangelui integral sau al eritrocitelor, bacteriile pot

prolifera in plasma daca aceasta este pastrata la temperatura

camerei.

o Majoritatea factorilor de coagulare sunt stabili la temperaturile

frigorifice, cu exceptia factorilor V si VIII:

Daca plasma nu se pastreaza congelata la -25°C, sau la o

temperatura mai scazuta, factorul VIII scade rapid in

primele 24 de ore. Plasma care contine cantitati reduse de

factor VIII nu poate fi folosita pentru tratamentul hemofiliei,

desi poate fi utilizata pentru alte tulburari de coagulare.

Factorul V scade mai lent.

1. Se vor aduce documentele de identificare a pacientului
2. Se vor verifica urmatoarele informatii pe eticheta de compatibilitate
3. Se completeaza informatiile necesare in registrul de preluare a

77J– Tts*— — ! — —

Administrarea produselor de sange

• '•• S. -R- „ „ : , .,„,„, , „ ,, Fr I , ,« R., ,

Fiecare spital trebuie sa aiba un set scris de proceduri standard de operare

pentru transfuzia produselor de sange, in special cu privire la controlul final

de identitate al pacientului, unitatea de sange, eticheta de compatibilitate si

documentatia. J

Serviciul de transfuzie trebuie sa asigure documentatia aferenta fiecarei

unitati de sange, care sa confirme:

Numele si prenumele pacientului

Grupa sanguina ABO si RhD a pacientului

Numarul unic de cod al unitatii donate >

Grupa sanguina a fiecarei unitati de sange.

Eticheta de compatibilitate

O eticheta de compatibilitate trebuie sa fie bine atasata fiecarei unitati de

sange, cu urmatoarele informatii:

Acest sange este compatibil cu: Unitatea de sange no. [ j

Numele pacientului:

Numarul fisei pacientului sau data nasterii

Salonul in care este internat pacientul:

Grupa sanguina ABO si RhD a pacientului:

Data de expirare a valabilitatii unitatii de sange:

Data la care s-a efectuat testul de compatibilitate:

In cazul in care sangele nu este folosit, unitatea se va returna imediat la

serviciul de transfuzie.

Verificarea unitatii de sange

Punga cu sange va fi examinata de fiecare data pentru a detecta semnele

de deteriorare:

la livrarea in salon sau in sala de operatii

inainte de transfuzie, daca nu este folosita imediat.

Modificarea culorii eritrocitelor, sau semne de scurgere a continutului

pungii pot fi singurele indicatii de contaminare bacteriana, contaminare

care poate provoca reactii grave sau fatale, daca sangele este

transfuzat.

Verificati:

contaminat, ca a suferit un proces de congelare, sau ca a fost expus la

caldura.

si plasma.

care capata o nuanta mai inchisa, aproape neagra, atunci cand sunt

contaminate bacterian.

anticoagulantul in timpul recoltarii, sau poate indica de asemenea o

contaminare bacteriana datorata utilizarii de citrat, prin proliferare

bacteriana.

care sugereaza ca punga a fost deja deschisa.

1. Orice semn de hemoliza in plasma ce arata ca sangele a fost
2. Daca se observa semne de hemoliza la linia de separare dintre eritrocite
3. Orice semn de contaminare, cum ar fi o modificare a culorii eritrocitelor
4. Prezenta cheagurilor sugereaza ca sangele nu a fost bine amestecat cu
5. Semne care indica fisurarea pungii si scurgerea continutului sau semne

Exista Scurgeri Ale Continutului?

Ati strans punga? Cautati prezenta sangelui

in aceste puncte

Tubul de recoltare are

Exista Scurgeri?

Cautati semne de

hemoliza in plasma. Examinati plasma pentru a

Are plasma o culoare identifica prezenta unor

roz? cheaguri de dimensiuni

mari

Cautati semne de

hemoliza la limita de Examinati eritrocitele. Au

separare a plasmei de

culoare normala sau mai

Eritrocite Intensa?

Nu transfuzati daca unitatea de sange nu are un aspect normal, daca

este deteriorata, sau daca a stat (sau se poate sa fi stat) mai mult de 30

de minute afara din frigider. Informati imediat serviciul de transfuzie.

Verificarea identitatii pacientului si a produsului inaintea

transfuziei

inainte de inceperea transfuziei, este vital sa se faca verificarea finala a

identitatii pacientul, conform procedurii standard de operare din spital.

Verificarea finala a identitatii se va face la patul pacientului, imediat inainte

de inceperea administrarii produsului de sange. Verificarea se va face de

doua persoane, dintre care cel putin una este medic sau nursa autorizata.

J Verificarea Finala A Identitatii Pacientului

| 1, Cereti pacientului sa se identifice: nume, prenume, data nasterii si orice alte

| informatii complementare

I Daca pacientul este inconstient, cereti unei rude sau altui membru al echipei

; sa spuna care este identitatea pacientului

| 2. Verificati identitatea si sexul pacientului prin confruntare cu:

Bratara de identificare a pacientului

Datele medicale ale pacientului

| 3. Verificati ca urmatoarele detalii din eticheta de compatibilitate atasata de

I unitatea de sange se potrivesc exact cu datele din documentele pacientului si

| cu datele inscrise pe bratara de identificare:

Numele si prenumele pacientului

| • Numarul foii de observatie

Salonul pacientului sau sala de operatie

Grupa sanguina a pacientului.

| 4. Verificati sa nu existe discrepante intre grupul de sange ABO si RhD marcat

| • Unitatea de sange

| • Eticheta de compatibilitate

| 5. Verificati sa nu existe discrepante intre numarul unic de donare inregistrat

pe:

| • Unitatea de sange

i • Eticheta de compatibilitate

depasita

Verificarea finala la patul pacientului este ultima ocazie de a detecta o

eroare de identificare si de a preveni efectuarea unei transfuzii

potential incompatibile, care ar putea fi fatala.

Timpul limita pentru administrarea transfuziei

Odata ce produsele de sange au fost scoase din conditiile corecte de

stocare, exista riscul proliferarii bacteriene sau al pierderii de

capacitate functionala.

6. Verificati ca data de valabilitate inregistrata pe unitatea de sange sa nu fie

Limite De Timp Pentru Transfuzie

inceperea Terminarea

transfuziei transfuziei

Sange integral sau eritrocite in 30 minute de la in maximum 4 ore (sau

scoaterea din frigider mai putin, la

temperatura ambianta

ridicata)

Concentrate plachetare imediat h 20 de minute

Plasma proaspata congelata Cat de repede posibil in 20 de minute

si crioprecipitat

Dispozitive de unica folosinta pentru administrarea sangelui

Canulele pentru administrarea produselor de sange:

Trebuie sa fie sterile si nu se re-utilizeaza niciodata.

Este preferabil sa se foloseasca canule din plastic flexibil, deoarece

sunt mai sigure si nu lezeaza venele.

Dublarea diametrului unei canule va determina o crestere a fluxului

majoritatii fluidelor cu un factor de 16.

Sange total, eritrocite, plasma si crioprecipitat

Utilizati un set de administrare nou, steril, cu filtru integrat de 170-

200 microni.

Setul se va schimba la cel putin 12 ore, in cazul administrarii de

componente sanguine.

in perioade foarte calde setul se va schimba mai des, de obicei

dupa fiecare patru unitati de sange, daca acestea se administreaza

intr-un interval de 12 ore.

Concentrate plachetare

Se va folosi un set de transfuzie nou sau un set de transfuzie plachetara,

amorsat cu ser fiziologic.

Pacienti pediatrici

Utilizati seturi pediatrice speciale, ori de cate ori este posibil, la

pacientii pediatrici.

Aceste seturi permit curgerea sangelui sau altui lichid infuzat, intr-un

container gradat incorporat in set.

Permit controlul simplu si precis al volumului si ritmului de

administrare.

incalzirea sangelui

Nu exista date care sa indice un beneficiu pentru pacienti obtinut prin

incalzirea sangelui, daca administrarea se face lent.

La un ritm de administrare mai mare de 100 ml /minut, sangele rece poate fi

un factor care contribuie la stopul cardiac. Dar este probabil mai importanta

incalzirea pacientului decat incalzirea sangelui transfuzat.

Utilizarea sangelui incalzit este frecvent recomandata in:

Transfuzii rapide cu volume mari de sange:

la adulti: cu un ritm de perfuzie mai mare» de 50 ml /kg /ora

la copii: cu un ritm de perfuzie mai mare de 15 ml /kg /ora,

Exsanguinotransfuzii la nou-nascuti

Transfuzarea pacientilor care au aglutinine la rece, semnificative

clinic.

Toate sistemele de incalzire a sangelui trebuie sa aiba un termometru vizibil

si un sistem de alarma sonora si trebuie intretinute corect. Tipurile mai vechi

de dispozitive de incalzire incetinesc ritmul de infuzare a lichidelor.

Sangele nu se va incalzi niciodata in vase cu apa fierbinte, deoarece

exista riscul hemolizei eritrocitare, ce poate pune induce un risc vital.

Substantele farmaceutice si produsele de sange

produselor de sange, cu exceptia serului fiziologic (clorura de sodiu

0.9%).

2 in cazurile in care este nevoie sa se administreze un alt fluid

intravenos, in afara de ser fiziologic, concomitent cu produse

sanguine, utilizati o alta cale de abord venos

inregistrarea transfuziei

Este important ca, inainte de administrarea produselor de sange, sa se

mentioneze in fisa pacientului motivul pentru care se efectueaza transfuzia.

Daca ulterior pacientul are probleme care ar putea fi legate de transfuzia

administrata, notele vor arata cine si de ce a indicat transfuzia produsului.

Aceste informatii sunt utile si un cazul auditarii practicii transfuzionale.

Notele inregistrate in fisa pacientului constitutie cea mai buna protectie in

cazul in care ulterior apar probleme medico-legale.

1. Nu adaugati nici un fel de medicamente sau solutii perfuzabile

Inregistrarea Transfuziei

In documentele pacientului vor fi inregistrate urmatoarele date:

propusa

identitatii pacientului

unitatii de sange

etichetei de compatibilitate

semnaturii persoanei care a efectuat verificarea inainte de

transfuzie

tipul si volumul fiecarui component transfuzat

numarul unic al unitatii de sange (pentru fiecare unitate

transfuzata)

grupa sanguina a fiecarei unitati transfuzate

ora la care s-a inceput transfuzia pentru fiecare unitate

semnatura persoanei care a administrat componentul

sanguin

monitorizarea pacientului inainte, in timpul si dupa transfuzie

Monitorizarea pacientului transfuzat

Este esential sa se inregistreze observatiile de baza si sa ne asiguram ca

pacientul este monitorizat in timpul si dupa efectuarea transfuziei pentru a

detecta orice efecte adverse cat mai repede cu putinta, ceea ce va asigura

adoptarea de masuri rapide si eficiente pentru salvarea vietii acestuia.

inainte de a incepe transfuzia este esential:

sa fie incurajat pacientul de a anunta imediat un medic sau o nursa

in cazul care apar reactii cum ar fi: frison, inrosirea tegumentelor,

sa ne asiguram ca pacientul poate fi observat direct.

1. Daca pacientul si/ sau rudele acestuia au fost informati despre transfuzia
2. Motivele transfuziei
3. Semnatura medicului care a prescris transfuzia
4. Verificarea pre-transfuzionala a:
5. Transfuzia:
6. Orice reactii transfuzionale
durere, dispnee, sau anxietate;

Monitorizarea Pacientului Transfuzat

Inainte de inceperea transfuziei

La inceperea transfuziei

La 15 minute dupa ce s-a inceput transfuzia

Cel putin la fiecare ora in cursul transfuziei

La terminarea transfuziei

La intervale de cate 4 ore dupa terminarea transfuziei

pacientului:

Aspectul general al pacientului

Temperatura

Presiunea arteriala

~ – • '

Ritmul respirator

Echilibrul lichidian:

aportul oral si intravenos de fluide

debitul urinar

Ora ia care s-a inceput transfuzia

Ora la care s-a terminat transfuzia

Volumul si tipul tuturor produselor transfuzate

Codul unic de donare al produselor transfuzate

Orice efecte adverse

Reactiile severe apar cel mai frecvent in primele 15 minute ale

transfuziei. Toti pacientii, in special cei in stare de inconstienta, vor fi

monitorizati pe parcursul acestei perioade si in primele 15 minute ale

transfuziei fiecarei unitati de produs.

Transfuzia fiecarei unitati de sange sau produs sanguin trebuie sa fie

terminata in 4 ore de la punctia pungii. Daca se depaseste timpul de 4 ore,

se intrerupe administrarea si restul unitatii este indepartat si distrus.

Reactii

transfuzionale acute

Daca pacientul pare sa prezinte o reactie adversa, opriti imediat transfuzia si

asigurati asistenta medicala de urgenta. Inregistrati semnele vitale cu

regularitate, pana la monitorizarea pacientului de catre medic.

In cazul unor reactii transfuzionale suspectate, nu aruncati unitatea de

sange si setul de perfuzie, ci returnati-le catre serviciul de transfuzie pentru

investigatii.

Detaliile clinice si masurile adoptate vor fi inregistrate in fisa pacientului.

Note

Puncte cheie:

imediat serviciului de transfuzie si medicului care raspunde pentru

pacient. Se va solicita asistenta colegilor cu experienta.

Recunoasterea si tratamentul precoce al simptomelor reactiei pot

salva viata pacientului. Odata ce s-au luat masurile imediate este

esential sa se evalueze atent, si repetat starea clinica a pacientului

si sa se trateze problemele principale.

acute, care pot pune in pericol viata pacientului, sunt determinate

de erori sau de ignorarea procedurilor corecte.

plachetare este una din cauzele reactiilor transfuzionale acute, care

nu este identificata in toate cazurile.

expusi la riscul reactiilor acute febrile. Personalul experimentat

poate recunoaste astfel de reactii, astfel incat transfuziile sa nu fie

amanate sau intrerupte fara sa fie nevoie.

tardive ale transfuziei. Deoarece o reactie transfuzionala tardiva se

poate manifesta la zile, saptamani sau luni dupa efectuarea

transfuziei, este usor de ignorat asocierea cu transfuzia. Este deci

esential sa se inregistreze cu exactitate toate transfuziile in foile de

observatie ale pacientilor si sa se ia in considerare transfuzia

atunci cand se face un diagnostic diferential.

Administrarea unor volume mari de sange si de fluide intravenoase

poate sa provoace complicatii, cum ar fi deficiente hemostatice sau

tulburari metabolice.

Reactiile transfuzionale acute apar in timpul sau la scurta vreme (24 de ore)

dupa transfuzie.

Management initial si investigare

Atunci cand apare pentru prima data o reactie acuta, este dificil sa se

stabileasca tipul si gradul de severitate al acesteia, deoarece semnele si

simptomele pot sa nu fie specifice de la inceput, sau sa permita diagnosticul.

Cu toate acestea, exceptand reactiile alergice urticariene si reactiile febrile

ne-hemolitice, reactiile acute pot fi fatale si necesita tratament de urgenta.

In cazul unui pacient inconstient sau anesteziat, aparitia hipotensiunii

si sangerarea ne-controlata pot fi singurele semne ale unei transfuzii

incompatibile.

La un pacient constient, care sufera o reactie transfuzionala hemolitica

grava, simptomele si semnele pot apare la cateva minute dupa ce s-a

administrat o cantitate de 5-10 ml de sange. Observarea atenta a

pacientului la inceputul transfuziei fiecarei unitati este esentiala.

Daca survine o reactie transfuzionala acuta, se va verifica in primul rand

eticheta de pe unitatea de sange si identitatea pacientului. Daca exista vre o

discrepanta, se va opri imediat transfuzia si se va lua legatura cu serviciul de

transfuzie.

Pentru a se elimina orice posibile erori de identificare in clinica sau in

serviciul de transfuzie, opriti toate transfuziile din acelasi salon sau sala de

operatie pana ce se face o re-verificare atenta a acestora. Aditional, solicitati

serviciului de transfuzie sa opreasca eliberarea de sange pentru alte

transfuzii pana la investigarea completa a cauzei reactiei si verificati daca

mai exista pacienti transfuzati in acelasi salon sau sala de operatie, in

acelasi interval de timp.

Semnele, simptomele, cauzele posibile si managementul imediat al celor

trei mari categorii de reactii transfuzionale acute sunt prezentate in tabelele

urmatoare.

De asemenea sunt rezumate: medicatia si dozele ce pot fi necesare pentru

managementul acestor situatii.

Ghid de recunoastere si management

al reactiilor transfuzionale acute

1. Pentru frecare unitate de sange transfuzat se va monitoriza pacientul:
2. in fiecare din aceste stadii se vor inregistra urmatoarele date in fisa
3. Se vor inregistra urmatoarele date:
1. Toate reactiile transfuzionale acute suspectate vor fi raportate
2. Reactii acute pot apare la 1-2% din totalul pacientilor transfuzati.
3. Cele mai obisnuite cauze ale reactiilor transfuzionale hemolitice
4. Contaminarea bacteriana a concentratelor eritrocitare sau
5. Pacientii ce primesc transfuzii in mod regulat sunt in mod deosebit
6. Infectiile transmise prin transfuzie sunt cele mai grave complicatii

Categoria 1: Reactii Usoare

Semne Simptome ItSflli^H^MitS-

Reactie cutanata localizata * Prurit • Hipersensibilitate

urticarie (usoara)

eruptii

Categoria 2: Reactii De Severitate Medie

i i M ^ i

Congestia fetei • Anxietate

«Urticarie • Prurit (moderat-severa)

Frisoane • Palpitatii • Reactiii febrile

Febra nehemolitice

Agitatie • Dispnee usoara – anticorpi anti-

Tahicardie leucocitari sau anti-

plachetari

Cefalee – anticorpi anti-proteine

inclusiv anti-lgA

Posibila contaminare cu

pirogeni si/ sau bacterii

Categoria 1: Reactii Usoare

! sau echivalent.

j 3. Daca nu apare o ameliorare clinica in 30 de minute, iar simptomele se

j Agraveaza, cazul va fi tratat ca o reactie de categoria 2.

1. Se incetineste ritmul transfuziei.
2. Se administreaza antihistaminice IM, de ex. clorfeniramina, 0,1 mg /kg

| Categoria 2; Reactii Moderat Severe

cale IV deschisa, perfuzata cu ser fiziologic

de administrare, urina proaspat recoltata si doua probe noi de sange (una

pe cheag si alta pe anticoagulant), recoltate din vena de la bratul opus

celui la care s-a administrat transfuzia, solicitand, alaturi de formularul

corespunzator adresat serviciului de transfuzie pentru efectuarea de

investigatii

sau echivalent), precum si antipiretice oral sau rectal (ex: paracetamol 10

mg/kg: 500 mg – 1 g, ia adult). Se va evita administrarea de aspirina ia

pacientii cu trombocitopenie

fenomene anafilactoide (bronhospasm, stridor)

pentru a pune in evidenta eventualele semne de hemoliza

unitate noua de sange, monitorizand atent pacientul

agraveaza, se va trata cazul ca o reactie de categoria 3

1. Se opreste transfuzia. Se inlocuieste kitul de administrare si se mentine o
2. Se instiinteaza imediat medicul curant si serviciul de transfuzie
3. Se trimite la serviciul de transfuzie unitatea de sange, impreuna cu setul
4. Se administreaza antihistaminice pe cale IM (ex.clorfeniramina, 0.1 mg/kg
5. Se administreaza IV corticosteroizi si bronho-dilatatoare daca apar
6. Se recolteaza urina din urmatoarele 24 de ore si se trimite la laborator
7. Daca se observa o ameliorare clinica se porneste lent transfuzia cu o
8. Daca nu survine o ameliorare clinica in 15 minute, iar simptomele se

Categoria 3: Reactii Severe (Pericol Vital)

Semne Simptome Etiologie posibila

Frisoane – Anxietate • Hemoliza intravasculara ac

Febra • Durere toracica • Contaminare bacteriana

Agitatie • Durere la locui perfuziei si soc septic

Hipotensiune • Insuficienta respiratorie • Supraincarcare lichidiana

(scaderea TA sistolice cu 20%)

«Dureri lombare • Anafilaxie

Tahicardie • Cefalee •Leziuni pulmonare acute

(cresterea AV cu 20%) asociate transfuziei

Dispnee (TRALI)

Hemoglobinurie

(urina rosie)

Sangerare inexplicabila

(CID)

Note:

sange si identitatea pacientului. Daca apar discrepante orpiti

transfuzia imediat si consultati-va cu serviciul de transfuzie.

sangerarea necontrolata pot fi singurele semne ale unei transfuzii

incompatibile.

simptomele pot apare foarte rapid – in timp de minute la infuzia a 5-10

ml de sange. Este esential observatia atenta a primelor 15 minute de

transfuzie a fiecarei unitati.

Management imediat

deschisa calea intravenoasa perfuzand ser fiziologic

sistolica. In caz de hipotensiune se asteapta 5 minute si se ridica picioarele

pacientului

masca

prin injectare intramusculara lenta

de anafilaxie (bronho-spasm, stridor)

de administrare, urina recoltata imediat si doua probe noi de sange (una

pe cheag si alta pe anticoagulant), recoltate din vena de la bratul opus

celui in care s-a administrat transfuzia, solicitand, alaturi de formularul

corespunzator, efectuarea de investigatii

recoltata

echilibrului hidric: aport si pierderi. Se mentine echilibrul hidric.

sangerare. Daca exista semne clinice sau de laborator de coagulare

intravasculara diseminata se administreaza plachete (5-6 unitati) si, fie

crioprecipitat (12 unitati la adult) sau plasma proaspata congelata (3 unitati

la adult).

administra:

in continuare ser fiziologic 20-30 ml/kg corp, timp de 5 minute

substante inotrope, daca sunt disponibile

(cresterea concentratiei ionilor de potasiu, cresterea ureei, a creatininei):

se va mentine balanta hidrica.

se administreaza furosemid

se considera administrarea de dopamina – daca exista,

se solicita asistenta experta; pacientul poate necesita dializa

renala

absenta semnelor de hemoliza) se incepe administrarea IV de antibiotice

cu spectru larg.

1. Daca survine o reactie transfuzionala, verificati intai eticheta unitatii de
2. Daca pacientul este inconstient sau sub anestezie, hipotensiunea si
3. La un pacient constient cu reactie hemolitica severa, semnele si
1. Se opreste transfuzia. Se inlocuieste setul de administrare si se mentine
2. Se perfuzeaza ser fiziologic (20-30 ml /kg corp) pentru a mentine presiunea
3. Se mentine permeabilitatea cailor respiratorii si se administreaza oxigen pe
4. Se administreaza adrenalina (ca sol. 1:1000) 0.01 mg/kg greutate corporala
5. Se administreaza corticosteroizi IV si bronho-dilatatoare, daca apar semne
6. Se administreaza diuretice, ex: furosemid, 1 mg/kg corp IV sau echivalent
7. Se instiinteaza imediat medicul curant si serviciul de transfuzie
8. Se trimite unitatea de sange la serviciul de transfuzie, impreuna cu setul
9. Se verifica macroscopic prezenta hemolizei intr-o proba de urina proaspat
10. Se incepe colectarea urinei din urmatoarele 24 de ore si inregistrarea
11. Se examineaza locul de punctie si plagile pentru a vedea eventuala
12. Se re-evalueaza pacientul. Daca se mentine hipotensiunea se vor
13. Daca debitul urinar scade, sau sunt semne de insuficienta renala acuta
14. Daca se suspecteaza bacteriemie (frisoane, febra, colaps vascular, in

Tip Efecte Observatii

MEDICAMENT Denumire Administrare

Doze

Fluide de Creste volumul Ser fiziologic Pacient Evitati solutiile

inlocuire sanguin hipotensiv: coloidale

IV 20-30 ml/kg,

5 minute

Antipiretice Reduc febra si Paracetamol Oral sau rectal: Evitati produse

raspunsul inflamator 10 mg/kg ce contin

aspirina la

pacient trombopenic

Antihistaminice Inhiba Clorfeniramina IM sau IV

raspunsurile 0,1 mg/kg

mediate de histamina

Bron hodi I atatoare inhiba Adrenalina 0.01 mg/ka Doza poate fi

bronhospasmul (sol. 1:1000) repetata la

mediat imun injectare IM fiecare 10 min

lenta functie de TA

si puls, pana la

ameliorarea situatiei

Salbutamol Spray

Aminofilina 5 mg/kg

Substante inotrope Cresc Dopamina Infuzie IV Doze mici

contracilitatea 1 fjg/ kg/ min produc vasodilatatie

miocardului si amelioreaza

perfuzia renala

Dobutamina Infuzie IV Doze peste 5 jjg /kg

1-10 [jg./kg/ min pe minut

produc vaso-

constrictie si agraveaza

insuficienta cardiaca

Diuretice Inhiba Furosemid Injectare IV lent

reabsorbtia 1 mg /kg

lichidelor in bratul

descendent ai ansei Henie

| Investigarea Reactiilor Transfuzionale Acute

| 1 Orice reactie transfuzicnaia acuta, cu exceptia hipersensibilitatii usoare

(categoria 1) va fi raportata medicului curant si serviciului de transfuzie

care a livrat sangele.

Daca banuiti ca pacientul are o reactie care ii pune viata in primejdie,

solicitati imediat asistenta anestezistului de serviciu, a echipei de urgenta,

sau a oricarei persoane disponibile si competente

Tipul de reactie transfuzionala

Timpul care a trecut de la inceperea transfuziei pana la aparitia

reactiei

Volumul, tipul si codurile de donare ale produselor sanguine

transfuzate

trimite la laboratorul serviciului de transfuzie pentru investigatii:

Probe de sange imediat post-transfuzie (o proba pe cheag si una pe

anticoagulant: EDTA /Sequestrene) din vena opusa locului unde s-a

administrat transfuzia, pentru:

repetarea grupului sanguin ABO si RhD

repetarea detectiei de anticorpi si a testelor de compatibilitate

numaratoare completa de celule sanguine

teste de coagulare

testul antiglobulinic direct

uree si creatinina

electroliti

Hemocultura – se va efectua intr-un flacon special

Unitatea de sange si setul care a servit la administrarea transfuziei, ce

contin resturi eritrocitare si rezidii plasmatice din sangele transfuzat

Prima emisie de urina a pacientului, dupa reactia transfuzionala

Probe de sange (o proba pe cheag si una pe anticoagulant:

EDTA/Sequestrene) recoltate din vena opusa locului unde s-a administrat

transfuzia, la 12 si 24 de ore dupa inceperea reactiei

Proba de urina pe 24 de ore.

pentru urmarire

Hemoliza intra-vasculara acuta

transfuzeaza pacientului sange incompatibil. Daca in plasma pacientului

se gasesc anticorpi impotriva eritrocitelor transfuzate, se va produce

hemoliza si distrugerea acestora din urma.

determina reactii grave; volumele mai mari cresc riscurile.

transfuzie incompatibila in sistemul ABO. Transfuzia sangelui

incompatibil in sistemul ABO se datoreaza aproape totdeauna:

Erorilor din formularul de cerere de sange

Recoltarii de sange de la un alt pacient in eprubete pre-etichetate

Erorilor de etichetare a eprubetei cu proba de sange trimisa la

serviciul de transfuzie

Verificarii incorecte a identitatii pacientului si a unitatii de sange

atunci cand se administreaza transfuzia.

sanguin din sangele transfuzat, cum ar fi sistemele Kidd, Kell sau Duffy,

pot si ei sa provoace hemoliza intra-vasculara acuta.

minute de la inceperea transfuziei, uneori dupa transfuzarea a mai putin

de 10 ml de sange.

incompatibilitatii transfuziei pot fi hipotensiunea si sangerarea imposibil

de controlat, datorate coagularii intravasculare diseminate.

sange este prin urmare esentiala.

Prevenire

corect formularele de cerere de sange

pacientului inainte de inceperea transfuziei.

Contaminarea bacteriana si socul septic

concentrate plachetare sunt contaminate bacterian.

cu bacterii care provin de pe tegumentele donatorului, in timpul

punctiei venoase (de obicei stafilococi)

prin bacteriemie care exista la donator in momentul donarii (ex:

Yersinia)

prin manipulare incorecta in timpul pregatirii componentelor

sanguine

din cauza defectelor sau deteriorarii pungii de plastic

ca urmare a dezghetarii plasmei proaspete congelate sau a

crioprecipitatului in baie de apa (adesea contaminata)

temperaturi cuprinse intre +2°C si +6°C si supravietuiesc sau se pot

multiplica si in unitatile de eritrocite conservate la aceasta temperatura.

Riscul de contaminare bacteriana creste cu timpul in care unitatea este in

afara frigiderului.

concentratele de plachete, de la +20°C la +24°C, limitand durata de

pastrare a acestora.

inceperea transfuziei, dar se pot manifesta si cu o intarziere de cateva

ore.

hipertermiei si hipotensiunii.

administrarea intravenoasa a unor doze mari de antibiotice.

Supraincarcarea cu lichide

1 Supraincarcarea cu lichide poate avea drept urmare insuficienta

cardiaca si edem pulmonar.

se transfuzeaza volume prea mari de fluide,

daca transfuzia se face prea repede,

daca functia renala nu este eficienta

anemie cronica grava,

boli cardiovasculare de fond

Reactiile

f anafilactice

derivati plasmatici.

mai ales la pacientii la care se foloseste plasma proaspata

congelata pentru schimb plasmatic.

vaso-constrictiei la unii pacienti.

severe. Pot fi cauzate de orice produs sanguin, deoarece

majoritatea contin urme de IgA.

caracterizeaza prin:

colaps cardiovascular

100

insuficienta respiratorie,

fara sa fie insotita de febra.

Leziunile pulmonare acute asociate transfuziei (TRALI)

impotriva leucocitelor primitorului.

1-4 ore de la inceperea transfuziei si la examenul radiologie apar

opacifieri pulmonare.

respirator si general in unitatea de terapie intensiva.

Complicatiile tardive ale t

Reactiile hemolitice post-transfuzionale tardive

Semne si simptome

febra

anemie

icter

uneori hemoglobinurie.

insuficienta renala si coagulare intravasculara diseminata, care sa puna in

pericol viata pacientului, sunt rare.

101

2. In fisa pacientului se va inregistra:
3. Imediat dupa aparitia reactiei, se vor recolta urmatoarele probe care se vor
4. Se completeaza un formular special pentru reactii transfuzionale.
5. Dupa investigarea initiala a reactiei, se vor trimite la serviciul de transfuzie
urmatoarele probe, pentru a fi examinate in laborator;
6. Se inregistreaza rezultatele investigatiilor in fisa de observatie pacientului,
1. Reactiile de hemoliza intra-vasculara acuta survin in cazurile in care se
2. Chiar si un volum redus (10-50 ml) de sange incompatibil poate
3. Cea mai obisnuita cauza a unei reactii hemolitice intra-vasculare este o
4. Anticorpii din plasma pacientului dirijati impotriva altor antigene de grup
5. La pacientul constient, semnele si simptomele apar de obicei in cateva
6. La pacientul inconstient sau anesteziat, singurele semne ale
7. Monitorizarea pacientului la inceputul transfuziei fiecarei unitati de
1. Etichetati corect probele de sange recoltate de la pacient si completati
2. Recoltati proba de sange de la pacient in eprubeta corespunzatoare
3. Verificati intotdeauna unitatea de sange si datele de identitate ale
1. Se estimeaza ca pana la 0.4% din unitatile de eritrocite si 1-2%
2. Sangele poate fi contaminat:
3. Unele bacterii contaminante, in special Pseudomonas, cresc la
4. Stafilococii prefera temperaturi mai ridicate si pot prolifera in
5. Semnele contaminarii bacteriene apar de obicei la scurt timp dupa
6. O reactie severa este caracterizata de instalarea brutala a frisoanelor,
7. Este necesara adoptarea urgenta de masuri terapeutice de suport si
2. Apare in cazurile in care:
3. Acest tip de accident risca sa se produca la pacientii cu:
1. Sunt o complicatie rara a transfuziilor de componente de sange sau
2. Riscul este mai mare daca produsele se administreaza rapid, dar
3. Citokinele plasmatice pot fi una din cauzele bronho-constrictiei si
4. Deficitul de IgA la primitor este o cauza rara de reactii anafilactice
5. Survine la cateva minute de la inceperea transfuziei si se
6. Reactiile anafilactice pot fi fatale daca nu se intervine rapid si agresiv.
1. Determinata de obicei de plasma donatorului care contine anticorpi
2. Se instaleaza rapid insuficienta respiratorie acuta intr-un interval de
3. Nu exista terapie specifica. Este nevoie de tratament de suport
1. Semnele apar la 5-10 zile dupa transfuzie:
2. Reactii hemolitice post-transfuzionale tardive severe, insotite de soc,

Complicatie Prezentare Tratament

Reactii hemolitice

5-10 zile dupa transfuzie * De obicei nu se face

tardive tratament.

febra, * Daca apar

anemie hipotensiune, oligurie

icter se trateaza ca hemoliza

acuta intravascuiara

Purpura 5-10 zile dupa transfuzie * Steroizi in doze mari

post-transfuzionala * tendinta la sangerare * Imunoglobuline IV,

trombocitopenie doze mari

Schimb plasmatic

Boala grefa-contra-gazda 10-12 zile dupa transfuzie * De obicei fatala

febra, * Terapie de sustinere

eruptie si descuamare * Nu are tratament

diaree specific

iltJpdtlld

hcsnQftT'i

pancitopenie

Supraincarcare cu fier Insuficienti cardiaci * Prevenire cu

si hepatica chelatori de fier

la pacientii dependenti ex: desferrioxamina

de transfuzii

Management

ca o hemoliza intravascuiara acuta.

se verifica din nou grupa sanguina a pacientului

testul antiglobulinic direct este de obicei pozitiv

bilirubina neconjugata este crescuta.

102

Prevenire

in plasma pacientului pentru a se putea alege eritrocite compatibile

cu respectivii anticorpi.

anti-Jka) care sunt foarte dificil de detectat inainte de transfuzie.

Purpura post-transfuzionala

eritrocitare sau plachetare, determinata de anticorpi dirijati impotriva

antigenelor specific plachetare la primitor.

Semne si simptome

Semne de sangerare

Trombocitopenie acuta, severa, la 5-10 zile dupa transfuzie, cu

valori ale trombocitelor sub 100 x 109/L

Management

Managementul purpurei post-transfuzionale devine important din punct de

vedere clinic atunci cand trombocitele scad sub 50 x 109/L, cu pericolul unor

sangerari oculte la valori mai mici de 20 x 109/L.

timp de 5 zile

= 150 x 109/L- 440 x 109/L.

cu pacientul.

pentru antigenele plachetare specifice impotriva carora au fost

identificati anticorpi la pacient.

103

Numarul de plachete revine la normal in mod obisnuit dupa 2-4

saptamani.

Prevenire

Este necesar avizul expertilor si se vor folosi numai concentrate plachetare

compatibile cu anticorpii pacientului.

Boala grefa-contra-gazda

Primitorii imunodeficienti de transplanturi de maduva,

Pacienti imunocompetenti care primesc transfuzii cu sange

de la o persoana cu care au in comun un antigen tisular

compatibil (HLA), fiind vorba, de obicei, de rude de sange.

Semne si simptome

febra

eruptie cutanata cu descuamare

diaree

hepatita

pancitopenie

Management

Boala este de obicei fatala. Tratamentul este de sustinere, nu exista terapie

specifica.

Prevenire

Boala grefa-contra-gazda poate fi prevenita prin iradierea cu radiatii gama a

componentelor celulare ale sangelui, pentru a se opri proliferarea limfocitelor

transfuzate.

104

Supraincarcarea cu fier

Nu exista mecanisme fiziologice care sa elimine excesul de fier si din acest

motiv pacientii care sunt dependenti de transfuzii acumuleaza in organism,

dupa o perioada indelungata de timp, fierul excedentar, rezultand

hemosideroza.

Semne si simptome

Insuficienta functionala organica, in special a inimii si ficatului, la pacienti

dependenti de transfuzii.

Management si prevenire

desferrioxamina pentru a reduce la minimum acumularea de fier la

acesti pacienti.

mg/litru

licatiile tardive ale transfuziei: infectii

1. in mod obisnuit nu este nevoie de tratament.
2. Daca insa survine hipotensiune si insuficienta renala, cazul va fi tratat
3. Investigatii;
1. Cercetarea atenta in laborator a anticorpilor iregulari anti-eritrocitari
2. Unele reactii insa se datoreaza unor antigene rare (ex. anticorpi
1. Complicatie rara, dar potential fatala, a transfuziei de concentrate
2. Frecvent intalnita la pacienti de sex feminin.
1. Se administreaza doze mari de corticosteroizi
2. Se administreaza doze mari de imunoglobulina IV, 2g /kg, sau 0.4g /kg
3. Schimb plasmatic
4. Se monitorizeaza numarul de trombocite ale pacientului: valori normale
5. Este preferabil sa se administreze concentrate de plachete ABO izogrup
6. Daca sunt disponibile, administrati concentrate plachetare negative
7. Transfuzia de plachete incompatibile este, in general, ineficienta.
1. O complicatie rara, potential fatala, a transfuziei.
2. Boala apare la pacienti, cum sunt:
1. Apare in mod obisnuit la 10-12 zile de la transfuzie
2. Este caracterizata de:
1. Se folosesc pe scara larga chelatori de fier, cum este
2. Obiectivul este de a mentine nivelul feritinei serice la < 2000

Iflhmhmmmnnmmrmni

tMHnMW

insmise prin transfuzie

Prin transfuzie pot fi transmise urmatoarele infectii:

HIV-1 si HIV-2

• Htlv-I Si Htlv-Ii

Hepatita virala de tip B si de tip C

Sifilis (Treponema pallidum)

Boala Chagas (Trypanosoma cruzi)

Malarie

Virusul citomegalic (CMV)

Alte infectii rare transmisibile prin transfuzie, inclusiv: parvovirusul

uman B19, bruceloza, virusul Epstein-Barr, toxoplasmoza,

mononucleoza infectioasa, boala Lymes.

105

Deoarece o reactie transfuzionala intarziata poate apare dupa zile,

saptamani, sau luni de la transfuzie, asocierea cu transfuzia poate fi usor

ignorata.

Este esential sa se inregistreze cu acuratete toate transfuziile in dosarul

medical al pacientului si sa fie luate in consideratie pentru diagnosticul

diferential.

|Transf uzii masive sau cu volume maridesange"

Transfuzia masiva este definita ca inlocuirea unei pierderi de sange

echivalenta sau mai mare decat-volumul sanguin total al pacientului, in mai

putin de 24 de ore

70 ml /kg la adult,

80-90 ml /kg la copil sau nou nascut

La astfel de pacienti morbiditatea si mortalitatea sunt mari, nu din cauza

volumelor de sange transfuzat, ci din cauza traumatismelor initiale, al

leziunilor tisulare si organice, secundare hemoragiei si hipovolemiei.

Cauza initiala, si consecintele unei hemoragii majore care determina

complicatiile aferente, sunt la baza fenomenelor, mai curand decat

transfuzia insasi.

Cu toate acestea, administrarea unor volume mari de sange si lichide de

inlocuire poate, prin ea insasi, sa dea nastere unui numar de complicatii,

dupa cum urmeaza.

Acidoza

Daca acidoza apare la un pacient care primeste volume mari de sange,

aceasta se datoreaza probabil unui tratament inadecvat al hipovolemiei,

decat efectelor transfuziei.

106

in conditii normale, organismul poate neutraliza sarcina acida

transfuzionala. Folosirea uzuala a bicarbonatului sau a altor alcalinizante, in

functie de numarul de unitati transfuzate, nu este necesara.

Hiperpotasemia

Conservarea sangelui are ca efect si o crestere moderata a concentratiei

potasiului extracelular, cu atat mai mare cu cat durata conservarii se

prelungeste. Aceasta crestere este rareori semnificativa din punct de

vedere clinic, cu exceptia exsanguino-transfuziei practicate la nou-nascut.

Se va folosi sangele cel mai proaspat disponibil in serviciul de transfuzie, cu

o durata de conservare mai mica de 7 zile.

Toxicitatea citratului si hipocalcemie

Toxicitatea citratului este rareori o problema, dar poate sa apara in special

cand se transfuzeaza cantitati mari de sange integral.

Hipocalcemia, mai ales in asociere cu hipotermia si acidoza, poate

determina o reducere a debitului cardiac, bradicardie si alte tulburari ale

ritmului inimii. in concentratele si in suspensiile de eritrocite se gasesc doar

cantitati foarte mici de citrat.

Depletia fibrinogenului si a factorilor de coagulare

Plasma sufera o pierdere progresiva a factorilor de coagulare in cursul

conservarii, in special a Factorilor VIII si V atunci cand conservarea nu se

face la temperaturi de -25°C sau mai joase.

Concentratele eritrocitare si unitatile deplasmatizate sunt lipsite de factori de

coagulare, care se gasesc in componenta plasmatica.

Dilutia factorilor de coagulare si a plachetelor apare ca urmare a

administrarii unor volume mari de fluide de inlocuire.

Transfuziile masive sau cu volume mari pot avea deci ca efect si tulburari de

coagulare.

107

Management

administra plasma proaspata congelata compatibila in sistemul

ABO, in doza de 15 ml/ kg greutate corporala.

in afara de plasma proaspata congelata, si a Factorului VIII/

fibrinogen concentrat. Daca nici unul din aceste produse nu este

disponibil se administreaza 10-15 unitati de crioprecipitat compatibil

in sistemul ABO, care contin Factor VIII si fibrinogen.

Depletia plachetara

Functia plachetara se pierde rapid in cursul conservarii sangelui si nu exista,

practic, nici o placheta functionala dupa 24 de ore.

Management

Pacientul manifesta semne clinice de sangerare microvasculara, ex:

sangerare din plagi, mucoase, locuri de patrundere a cateterelor,

escoriatii, denudari tegumentare

Numarul de plachete scade sub 50 x 109/L.

opri sangerare micro-vasculara si pentru a mentine numarul de trombocite la

un nivel adecvat.

cazuri in care numaratoarea scade sub 20 x 109/L., chiar daca nu sunt

semne clinice de sangerare, deoarece exista riscul sangerarilor in tesuturi

profunde, cum ar fi in creier.

pacientii care primesc transfuzii cu volume mari de sange.

108

Coagularea intra-vasculara diseminata

Coagularea intra-vasculara diseminata este activarea anormala a sistemelor

de coagulare si de fibrinoliza care apare ca urmare a consumului de factori

de coagulare si a plachetelor.

Coagularea intra-vasculara diseminata poate sa se manifeste in cursul unei

transfuzii masive de sange, desi ea poate fi cauzata mai curand de motivele

pentru care se face transfuzia, decat de transfuzia propriu-zisa:

soc hipovolemie,

traumatisme,

complicatii obstetricale

Management

Tratamentul va fi indreptat spre corectarea cauzelor de baza si corectarea

problemelor de coagulare pe masura ce acestea se manifesta.

Hipotermia

Administrarea rapida a volumelor mari de sange sau a lichidelor de inlocuire,

direct din frigider poate avea ca rezultat o reducere semnificativa a

temperaturii corpului.

Management

Daca exista semne de hipotermie se vor lua masuri atente in timpul

transfuziilor unor volume mari de sange sau fluide de inlocuire.

Micro-agregatele

Leucocitele si plachetele se pot agrega in timpul conservarii sangelui

integral, dand nastere micro-agregatelor.

in timpul transfuziei, mai ales in cazul unei transfuzii masive, aceste micro-

agregate pot sa determine embolii pulmonare, prezenta lor fiind implicata in

aparitia sindromului de insuficienta respiratorie a adultului (ARDS). Cu toate

acestea, sindromul de insuficienta respiratorie care apare dupa transfuzie se

datoreaza mai curand leziunilor tisulare consecutive socului hipovolemie.

109

Management

efectuate nu au confirmat ca utilizarea acestora impiedica aparitia

sindromului.

care s-a indepartat stratul buffy-coat.

110

Note

111

Decizii clinice cu privire la transfuzie

Puncte cheie:

in mod necorespunzator poate pune in pericol viata.

bazeze totdeauna pe o evaluare atenta a indicatiilor clinice si de

laborator, pe faptui ca transfuzia este necesara pentru salvarea

vietii pacientului sau pentru a preveni o morbiditate semnificativa.

pacientului.

ghidurile nationale privitoare la folosirea clinica a sangelui, luand

in considerare nevoile individuale ale pacientului.

Cu toate acestea, responsabilitatea finala a deciziei de a efectua

transfuzia revine clinicianului.

112

Evaluarea nevoii de transfuzie

Decizia de a transfuza sange sau produse de sange trebuie sa se bazeze pe

o evaluare atenta a indicatiilor clinice si de laborator, pe faptul ca transfuzia

este necesara pentru a salva viata pacientului, sau pentru prevenirea unei

morbiditati semnificative.

Transfuzia este doar unul din elementele tratamentului pacientului. Mai jos

sunt prezentati sumar factorii principali care vor determina daca transfuzia

poate fi necesara, alaturi de tratamentul de suport si de tratamentul conditiiei

patologice de fond.

1. Daca se constata prelungirea timpului de protrombina, se va
2. in cazul in care APTT este si el prelungit, se recomanda utilizarea,
1. Concentratele de plachete se vor administra numai atunci cand:
2. Se vor administra suficiente unitati de concentrate plachetare pentru a
3. Se va lua in considerare administrarea de transfuzii de plachete in acele
4. Nu se recomanda utilizarea profilactica a concentratelor plachetare la
1. Exista filtre care permit indepartarea micro-agregatelor, dar studiile
2. Riscurile sunt diminuate de utilizarea concentratelor de eritrocite din
1. Folosita corect, transfuzia poate salva viata pacientilor. Folosirea ei
2. Decizia de a transfuza sange sau produse de sange trebuie sa se
3. Transfuzia reprezinta doar unul din elementele managementului
4. Decizia de a prescrie transfuzia trebuie sa se bazeze totdeauna pe

Factor! Care Determina Nevoia De Transfuzie

Pierderea de sange

Sangerare externa

Sangerare interna – ne-traumatica:

ulcer peptic,

varice,

sarcina ectopica,

hemoragie antepartum,

ruptura uterina

Sangerare interna – traumatica:

toracica,

splenica,

pelviana

femurala

Distrugere de eritrocite: ex: malarie, sepsis, HIV

Hemoliza: ex

malarie

infectii

coagularea intra-vasculara diseminata

113

Tulburari cardio-respiratorii si de oxigenare tisulara

Frecventa pulsului

Presiunea sanguina

j • Ritmul respirator

| • Umplerea capilara

Pulsul perifehc

Temperatura extremitatilor

Dispnee

I • Insuficienta cardiaca

Angina

i • Starea de constienta

I • Debitul urinar . ,

Clinic

Aspectul limbii

Aspectul palmelor

Aspectul ochilor

» Aspectul unghiilor

Hemoglobina sau hematocritul .

Toleranta pacientului la anemie si I sau la pierderea de sange

Varsta

Alte conditii clinice:

toxemie pre-eclampsica,

insuficienta renala,

boli cardio-respiratorii,

| – boli pulmonare cronice,

I – infectii acute,

I – diabet,

| – tratament cu beta-blocante

| Estimarea nevoii de sange

: • Este de asteptat o interventie chirurgicala sau o procedura de

• Hemoliza Continua?

114

Decizia de a prescrie transfuzia trebuie sa se bazeze totdeauna pe

recomandarile nationale privitoare la folosirea clinica a sangelui, luand in

considerare nevoile individuale ale pacientului. De asemenea, decizia

trebuie sa se sprijine pe cunoasterea modelelor locale de patologie, de

resursele disponibile pentru managementul pacientilor si de siguranta si

disponibilitatea sangelui si a fluidelor de inlocuire cu administrare

intravenoasa. Responsabilitatea finala a deciziei de a efectua transfuzia

revine clinicianului.

Prescrierea Transfuziei: Lista Pentru Clinicieni

inainte de a prescrie sange sau produse de sange pentru un pacient, puneti-va

urmatoarele intrebari:

1. Care este ameliorarea starii clinice a pacientului pe care doresc sa o

Realizez?

2. Poate fi redusa la minimum pierderea de sange in vederea reducerii nevoii

De Transfuzie?

decide folosirea transfuziei, cum ar fi lichide de inlocuire intravenoase, si

3. Exista alte tratamente pe care ar trebui sa le administrez inainte de a

Oxigen?

4. Care sunt indicatiile clinice si de laborator specifice pentru a transfuza

| Pacientul Respectiv?

j 5. Care sunt riscurile de a transmite HIV, sifilis, hepatita sau alti agenti

| Infectiosi Prin Produsele De Sange Disponibile Pentru Acest Pacient?

I 6. Beneficiile transfuziei sunt mai mari decat riscurile la care ar fi expus

7. Care Sunt Optiunile Daca Nu Se Poate Obtine Sange La Timp?

8. Pacientul va putea fi monitorizat de o persoana pregatita profesional, care

Sa Poata Reactiona Imediat Daca Survin Reactii Transfuzionale Acute?

9. Au fost inregistrate decizia de a transfuza si motivele transfuziei in fisa

Pacientului Si In Cererea De Sange?

In final, daca aveti indoieli, puneti-va urmatoarea intrebare:

Daca acest sange ar fi destinat pentru mine sau pentru copilul meu, as fi dispus

Sa Accept Transfuzia In Aceste Conditii?

115

Note

116

importante cai de a evita tranfuzia.

anemiei cronice face sa creasca nevoia de transfuzie atunci cand

pacientul pierde brusc sange prin hemoragie sau hemoliza, sau in

timpul sarcinii si nasterii.

anemia, la un pacient dat, poate avea mai multe cauze: deficit

nutritional, malarie, HIV, infestare parazitara, tulburari ale

hemoglobinei sau boli maligne.

Tratamentul cauzei de fond a anemiei

Optimizarea componentelor sistemului de administrare de

oxigen pentru a ameliora oxigenarea tisulara

Transfuzati doar daca anemia este destul de severa pentru a

reduce aportul de oxigen, devenind inadecvat necesitatilor

pacientului.

Instituirea prompta a tratamentului poate salva viata pacientului.

hemoglobinei la valori de 10 – 12 g % prin administrarea de

transfuzii cu volum mic de 2-3 ori pe saptamana, doar daca sangele

117

disponibil indeplineste conditiile de securitate. Se vor lua

precautii speciale pentru evitarea infectiilor si a supra-incarcarii cu

fier.

se aplice un tratament rapid (sau sa se indeparteze cauza),

impreuna cu tratamentul de suport. Transfuzia poate fi necesara

pana cand se poate trata cauza tulburarii.

118

Si*»®»

Sangele, oxigenul si circulatia

Puncte cheie;
1. Prevenirea si tratamentul anemiei reprezinta una dintre cele mai
2. Transfuzia este rareori necesara in anemia cronica, dar prezenta
3. Cauza cea mai frecventa a anemiei cronice este deficitul de fier dar
4. Principiile de tratament ale anemiei sunt:
5. in cazul suspiciunii de malarie se va trata anemia ca o urgenta.
6. In cazurile de talasemie majora beta se va mentine nivelul
7. In cazurile de coagulare intravasculara diseminata este esential sa

Immi

Pentru a se asigura o aprovizionare constanta cu oxigen a tesuturilor si

organelor din corp, trebuie sa aiba loc patru etape importante.

Capacitatea de transport a oxigenului catre tesuturi depinde de:

concentratia de hemoglobina

gradul de saturare cu oxigen al hemoglobinei

debitul cardiac

Valorile normale ale hemoglobinei

Valorile normale ale hemoglobinei reprezinta o distributie a concentratiilor

hemoglobinei constatata la indivizi sanatosi.

Reprezinta:

Un idicator al starii de sanatate

Un indicator standard universal, variind numai in functie de varsta,

gen, sarcina sau altitudine.

119

Criterii de anemie bazate pe valorile normale ale hemoglobinei (niv. marii)

Varsta/sex Valori normale Hb Anemie daca Hb este sub:

(g / dl)

Nastere (la termen) 13.5-18.5 13.5 (Hct 34%)

Copii 2-6 luni 9.5-13.5 9.5 (Hct 28%)

Copii 6 luni – 2 ani

Copii 2 – 6 ani 11.0-14.0 11.0 (Hct 33%)

Copii 6 – 1 2 ani 11.5-15.5 11.5 (Hct 34%)

Barbati adulti 13.0-17.0 13.0 (Hct 39%)

Femei adulte 12.0-15.0 12.0 (Hct 36%)

Femei adulte – insarcinate

Trimestrul 1:0-12 sapt. 11.0-14.0 11.0 (Hct 33%)

Trimestrul II: 13-28 sapt 10.5-14.0 10.5 (Hct 31%)

Trimestrul III: 29 sapt-termen 11.0-14.0 11.0 (Hct 33%)

Valorile hemoglobinei definesc anemia. Sunt frecvent utilizate ca referinta

pentru investigatii si tratament, dar nu reprezinta indicatii pentru transfuzie.

Concentratia hemoglobinei este afectata de:

Cantitatea de hemoglobina circulanta

Volumul sanguin

Anemia mmm •

Ritmul de dezvoltare al anemiei este, de obicei, factorul care determina

severitatea simptomelor.

Anemia moderata poate sa nu determine simptome, mai ales daca se

instaleaza in cadrul unui proces cronic. Cu toate acestea, o astfel de anemie

reduce capacitatea pacientului de adaptare la situatii acute, cum ar fi

infectia, hemoragia sau nasterea.

120

Anemia grava, fie ca este acuta sau cronica, este un factor important in

reducerea alimentarii cu oxigen a tesuturilor pacientului, pana la un nivel

critic. in astfel de situatii este nevoie de un tratament urgent si se va lua in

consideratie nevoia administrarii transfuziei.

Anemia cronica

Cauze

In sangerarile cronice se pierd cantitati mici de sange din circulatie pe o

perioada lunga de timp si se mentine normovolemia.

Efecte

Pierderile cronice de sange duc la anemie cu deficit de fier, care reduce

capacitatea de oxigenare a sangelui.

^Hemoglobina X | Satura re X TDebit cardiac = jAport de oxigen la

nivel tisular

Mecanisme compensatorii

Cresterea debitului cardiac

Curba disociatiei de oxigen a hemoglobinei arata cresterea eliberarii

de oxigen

Reducerea vascozitatii sanguine: creste fluxul

Retentia hidrica

1. Transferul oxigenului de la plamani in plasma sanguina.
2. Fixarea oxigenului de catre molecula de hemoglobina din eritrocite.
3. Transportul oxigenului la tesuturi prin intermediul circulatiei.
4. Eliberarea oxigenului din sange catre tesuturi in vederea utilizarii.

Cauzele Anemiei

Pierderi crescute de eritrocite

Pierdere acuta de sange: hemoragie prin traumatism sau proceduri

chirurgicale, hemoragie obstetricala

Pierdere cronica de sange, de obrcei prin tubul digestiv, aparatul

urinar sau organele genitate, infestare cu paraziti, boli maligne,

tulburari inflamatorii, menoragie

121

j Scaderea productiei de globule rosii normale

! • Tulburari de nutritie: fier, vitamina B12, folat, malnutritie, malabsorbtie

Infectii virale: HIV

Insuficienta medulara: anemie aplastica, infiltrare maligna a maduvei

osoase, leucemie

Scaderea productiei de eritropoietina: insuficienta renala cronica

Boli cronice

| • Intoxicatii cu plumb

| Cresterea distructiei eritrocitare (hemoliza)

| • Infectii: bacteriene, virale, parazitare

Medicamente: ex. dapsona

Tulburari autoimune: boala hemolitica cu anticorpi la cald si la rece

Tulburari ereditare: siclemie, talasemie, deficit de G6PD, sferocitoza

Boala hemolitica a noului-nascut

Alte tulburari: coagulare diseminata intravascuiara, sindrom hemolitic

uremie, purpura trombotica trombocitopenica

| Cresterea nevoilor fiziologice de eritrocite si fier

Sarcina

Lactatie

Semne clinice

Anemia cronica poate determina putine simptome sau semne clinice, pana

in momentul in care se atinge un nivel foarte scazut al hemoglobinei. Cu

toate acestea, semnele clinice ale anemiei se pot manifesta si in stadii mai

precoce in cazul in care:

® exista o capacitate limitata de raspuns compensator, ex: coexista o

apare o nevoie crescuta de oxigen, ex: infectie, durere, febra sau

se produce o reducere suplimentara a aportului de oxigen, ex:

pierdere de sange sau pneumonie.

122

Anemia acuta

Cauze

Pierderi acute de sange: hemoragii prin:

Traumatisme

Chirurgie

Obstetrica

Efecte

Scaderea volumului sanguin (hipovolemie)

Scaderea hemoglobinei totale din circulatie

Ducand la:

Scaderea transportului de oxigen

Scaderea depozitului de oxigen

Scaderea eliberarii de oxigen

^Hemoglobina X J, Saturare X J, Debit cardiac = ^ A p o r t de oxigen

la nivel tisular

Mecanisme compensatorii

Restabilirea volumului plasmatic

Restabilirea debitului cardiac

Compensare circulatorie

Stimularea ventilatiei

Schimbarea curbei de disociere a oxigenului

Schimbari hormonale

Sinteza de proteine plasmatice

Aspecte clinice

Aspectele clinice ale hemoragiei sunt determinate de:

volumul si viteza pierderii de sange

capacitatea compensatorie a pacientului

123

Hemoragia majora

Tegumente reci, palide si

umede

Tahicardie • Frecventa respiratorie

crescuta

Hipotensiune • Debit urinar redus

m Puls slab • Agitatie sau confuzie

Nota: Unii pacienti pot suferi pierderi de sange substantiale inainte de

aparitia semnelor clinice tipice.

afectiune cardio-vasculara sau respiratorie;
efort;

Istoric

Simptome ne-specifice Istoric si simptome legate de

de anemie cauza de fond

a Oboseala, lipsa de energie m Deficit nutritional

(

Ameteala m Istoric de tratament medicamentos

Dispnee • Circumstante economice

m Umflarea gleznelor s Istoric familial, origine etnica, loc de

| • Cefalee resedinta (hemoglobinopatie)

i • Agravarea unor simptome • Risc major de expunere la infectia HIV

: preexistente ex: angina m Febra, transpiratii nocturne

Istoric de malarie (loc de resedinta,

calatorii in regiuni endemice)

m Probleme obstetricale sau

ginecologice (menoragie, alte sangerari

vaginale, tip contraceptiv)

Sangerari din tractul urinar

m Gingivoragii, epistaxis, purpura

(insuficienta medulara)

Tulburari gastrointestinale: melena

hemoragie digestiva superioara,

diaree, pierdere in greutate, indigestie

124

Examen Fizic

Semna de anemie si Semne ale tulburarilor de fond

m Mucoase palide m Pierdere in greutate sau sub-ponderal

Respiratie rapida in raport cu vaista si inaltimea

Tahicardie m Stomatita, koilonichie (deficit de fier)

m Presiune jugulara crescuta • Icter {hemoliza)

Murmur cardiac • Purpura si echimoze (insuficienta

Edeme ale gleznelor medulara, dezordini plachetare)

m Hipotensiune posturala m Ganglioni mariti, hepato-splenomegalie

Status mental alterat (infectii, boala limfoproliferativa, HIV/SIDA)

Ulcere gambiere (siclemie)

m Deformari osoase (talasemie)

m Semne neurologice – deficit de vit. B12

Evaluare clinica

Evaluarea clinica trebuie sa determine tipul de anemie, severitatea si

cauzele probabile. Un pacient poate avea mai multe cauze de anemie, cum

ar fi: deficit nutritional, HIV, malarie, infectii parazitare.

Investigatii de laborator

Odata ce s-a stabilit diagnosticul clinic de anemie, se va efectua o

numaratoare completa a celulelor sanguine, se va examina un frotiu din

sangele periferic si se vor masura indicii eritrocitari.

Ar putea fi necesare investigatii ulterioare pentru a diferentia

deficitul de fier si de folati de alte situatii in care se pot observa

caracteristici similare, cum este beta-talasemia.

Poate fi necesar si un triaj pentru evidentierea deficitului de glucozo-

6-fosfat dehidrogenaza (G-6-PD) sau hemoglobine anormale.

Constatarile rezultate din examenul fizic, examenul frotiului de

sange, un test de siclizare si electroforeza hemoglobinei vor pune in

evidenta majoritatea tipurilor de hemoglobinopatie mostenita.

125

Prezenta reticutocitelor (eritrocite imature) pe frotiul de sange arata

ca are loc o productie rapida de eritrocite.

Absenta reticulocitelor la un pacient cu anemie trebuie sa determine

o investigare a maduvei osoase pentru evidentierea unor eventuale

disfunctii provocate de infiltrate, infectie, insuficienta primara, sau

deficit de factori de sinteza.

Management

Tratamentul anemiei variaza in functie de cauza, ritmul dezvoltarii si grad de

compensare al anemiei. Aceasta presupune o evaluare detaliata a fiecarui

pacient. Cu toate acestea, principiile de tratament pentru toate formele de

anemie sunt:

raspunsul la tratament.

componentele sistemului de livrare a oxigenului, pentru a imbunatati

aportul de oxigen la nivel tisular.

aportul de oxigen, devenind inadecvat pentru nevoile pacientului:

Transfuzia in anemia megaloblastica poate fi periculoasa, deoarece

o functionalitate miocardica scazuta poate duce la insuficienta

cardiaca.

Restrictionati transfuziile pentru hemoliza imuna doar la pacientii cu

anemie cu risc vital: anticorpii din serul pacientului pot hemoliza

eritrocitele transfuzate si transfuzia poate agrava distructia propriilor

hematii ale pacientului.

126

127

1. Se trateaza cauza de fond care produce anemia si se evalueaza
2. Daca pacientul are o oxigenare insuficienta a tesuturilor se vor optimiza
3. Transfuzati doar daca anemia este destul de severa pentru a reduce

F Frotiu De Sange Indici Eritrocitari

Microcitoza, MCV, MCH, MCHC Dobandite

hipocromie, scazute • deficit de fier

eritrocite anormale • anemie sideroblastica

m anemia din boli cronice

Congenitale

talasemie

m anemie sirterohiastir.a

i Macrocitoza, MCV crescut In prezenta maduvei cu

j normocromie megaloblastoza

m deficit de vitamina B12

E'^VsS • " S'it^i^ : • sau de acid folie

In prezenta maduvei cu

normoblastoza

m exces de alcool

il^Mitt^^ilSSSiB

; Macrocitoza, MCV crescut Anemie hemolitica

policromazie

Normocitoza, MCV, MCH, MCHC • Afectiuni cronice

normocromie normale – infectii

boli maligne

tulburari autoimune

m Insuficienta

i renala

m Hipotiroidism

[•"O"^.';'^ ;: S : V ' ; I ^ V • ; • :

m Insuficienta hipofizara

Anemie aplastica

Aplazie eritrocitara

^ R ' : : • ; * • F > V V ' ' ' – ' A . '

Infiltrare medulara

Leuco- Indicii pot fi anormali • Mielodisplazie

eritroblastoza din cauza formelor n Leucemie

tinere de eritrocite si m Neoplasm metastazat

leucocite • Mielofibroza

Infectii grave

Nota: MCV este fiabil doar daca este calculat cu un numarator electronic de celule sanguine,

bine calibrat

128

Tratamentul Anemiei Cronice

Se trateaza infestarea helmintica

Se trateaza toate sangerarile locale

Daca este posibil, se va opri tratamentul anticoagulant

Se intrerupe administrarea medicamentelor iritante pentru mucoasa

gastrica (aspirina, preparatele antiinflamatoni nesteroidiene)

Se intrerupe administrarea de medicamente anti-plachetare

3 ori pe zi la adult, sulfat feros 15 mg/ kg/ zi la copil. Se continua

tratamentul timp de trei luni, sau timp de o luna dupa ce valorile

hemoglobinei au revenit la normal. Nivelul hemoglobinei trebuie sa creasca

cu 2g/dl in circa 3 saptamani. Daca acest lucru nu se intampla se vor

revizui diagnosticul si tratamentul.

bucala de acid folie (5 mg pe zi) si vitamina B12 (hidroxicobalamina)

injectabil.

folosi preparate combinate. Alte preparate multi-componente nu au

avantaje suplimentare si sunt costisitoare.

consideratie rezistenta la anti-malarice a speciilor locale. Se administreaza

tratament anti-malaric profilactic doar in cazul in care exista indicatii

specifice.

se intrerupe administrarea medicamentelor care ar putea cauza hemoliza,

daca acest lucru este posibil.

intrerupe, daca este posibil.

129

Anemia grava (decompensata)

Un adult cu anemie bine compensata poate avea putine semne sau

simptome, sau deloc.

Cauze de decompensare

infectii,

durere,

febra,

efort

hemoragie acuta/ hemoliza,

pneumonie

Semne de decompensare acuta

Pacientul decompensat sever prezinta semne cfinice de hipoxie tisulara, in

ciuda masurilor de suport si a tratamentului cauzei de fond a anemiei:

Schimbarea statusului mental

Scaderea pulsului periferic

Insuficienta cardiaca congestiva

Hepatomegalie

Perfuzie capilara slaba (timp de umplere capilara peste 2 secunde)

Un pacient care prezinta aceste semne clinice necesita tratament urgent

deoarece exista un mare risc de deces prin capacitatea insfusicienta de

transport de oxigen.

Semnele clinice de hipoxie cu anemie severa pot fi similare cu cele din alte

cauze de insuficienta respiratorie, cum ar fi infectii acute sau atacul de astm.

Aceste alte cauze, daca sunt prezente, trebuie identificate si tratate inainte

de decizia transfuzionala.

130

1. Se exclude posibilitatea unei hemoglobinopatii.
2. Se corecteaza toate cauzele identificate de pierdere a sangelui
3. Se administreaza fier pe cale bucala sub forma de sulfat feros, 200 mg de
4. Se corecteaza deficitele vitaminice identificate prin administrarea pe cale
5. In cazul in care exista deficit de fier asociat cu deficit de acid folie se vor
6. Se trateaza malaria cu preparate anti-malarice eficiente, luand in
7. Daca sunt semne de hemoliza se revizuieste tratamentul medicamentos si
8. Se verifica daca pacientul este sub tratament medulo-supresiv si se
1. Boli cardiace sau pulmonare care limiteaza raspunsul compensator
2. Cresterea nevoii de oxigen
3. Reducerea acuta a alimentarii cu oxigen

Tratamentul Anemiei Severe (Decompensate)

intravenoase, atentie la producerea insuficientei cardiace

pentru a se reduce la minimum efectul oncotic si volumul de fluid

transfuzat

Transfuzia de sange va fi considerata doar in cazurile in care anemia

este pe punctul de a reduce, sau a redus deja, alimentarea cu oxigen la

un nivel care nu mai este adecvat nevoilor pacientului.

1. Tratamentul agresiv al infectiilor bacteriene pulmonare
2. Administrare de oxigen pe masca
3. Se corecteaza echilibrul lichidian. Daca se administreaza fluide
4. Se ia o decizie privind nevoia unei transfuzii de eritrocite
5. Se folosesc de preferinta eritrocite, mai curand decat sange integral,

Transfuzia In Anemia Severa (Decompensata)

de eritrocite este suficienta pentru corectarea simptomelor, nu se vor

administra doua unitati. Retineti ca:

obiectivul este de a asigura pacientului suficienta hemoglobina pentru

a diminua hipoxia

doza trebuie sa corespunda taliei pacientului si volumului sanguin

continutul in hemoglobina al unei unitati de sange de 450 ml poate sa

varieze intre 45 si 75 g

administrarea de sange sau de alte fluide. Daca transfuzia este necesara

se va administra o unitate de sange, preferabil sub forma de concentrat

eritrocitar, intr-un interval de 2-4 ore si un diuretic cu actiune rapida (ex.

furosemid, 40 mg, IM).

administrati inca 1-2 unitati.

Cresterea concentratiei hemoglobinei este suficienta pentru a ameliora

starea clinica.

131

Diagnosticul si tratamentul malariei si al complicatiilor asociate

constituie o problema de mare urgenta, deoarece decesul poate

surveni in 48 de ore la indivizi ne-imunizati.

Malaria se prezinta sub forma unei boii acute febrile ne-specifice si nu poate

fi diferentiata din punct de vedere clinic de multe alte boli care produc febra.

Diagnosticul diferential trebuie sa ia in consideratie si alte infectii si cauze

<L* > ) 5 f 3

care determina febra.

Manifestarile clinice ale malariei pot fi modificate prin imunitatea

partiala dobandita prin infectii anterioare, sau prin administrarea de

doze sub-curative de preparate antimalarice.

Deoarece febra este adesea neregulata sau intermitenta, un istoric

al febrei din ultimele 48 de ore este important.

Malaria este mai grava in cursul sarcinii si periculoasa pentru mama

si fat. Femeile insarcinate, partial imunizate, mai ales primipare,

sunt si ele susceptibile sa faca forme severe de anemie din cauza

malariei.

Copiii care nu au dezvoltat inca imunitate fata de paraziti sunt o

grupa de risc.

132

1. Nu se va transfuza o cantitate mai mare decat este nevoie. Daca o unitate
2. Pacientii cu anemie grava pot sa evolueze spre insuficienta cardiaca dupa
3. Re-evaluati pacientul, iar daca simptomele de anemie severa persista,
4. Nu este nevoie sa se restabileasca un nivel normal ai hemoglobinei.

Malariei Grave Cu Falciparum

Poate surveni izolat sau, mai frecvent, a Indice inalt de suspiciune

in combinatie cu alte tulburari a Istoric de calatorie si expunere

la acelasi pacient in zone endemice sau prin

Malarie cerebrala: coma profunda transfuzie sau injectii

ce nu poate fi atribuita altei cauze

a Convulsii generalizate a Examen microscopic de frotiu

H Anemie grava normocifara subtire (sau, de preferinta in

picatura groasa) din sangele

Acidoza metabolica

si ie:

Dezechilibru hidroelectrolitic – test Parasight F pt malaria cu

a Insuficienta renala acuta P. faiciparum

Edem pulmonar acut – test ICI pt malaria cu faiciparum

si tulburari respiratorii si P. vivax

Colaps circulator, soc, septicemie a Densitate mare a parazitilor la

a Sangerare anormala cei ne-imunizati indica o forma

a Icter severa de boala, dar malaria grava

Hemoglobinurie se poate manifesta si in prezenta

Febra ridicata unui numar redus de paraziti

Hiperparazitemie Foarte rar, frotiul de sange poate fi

a Confuzia si somnolenta a Se repeta examenele

asociate cu slabiciune extrema microscopice lafiecare4-6 ore,

(prostratie) indica un prognostic grav

133

Management Transfuzie

Se trateaza prompt infectia si orice Adulti, inclusiv femei gravide

complicatii asociate, conform Luati in considerare transfuzia

schemelor locale de tratament daca Hb < 7g/dl

Daca exista suspiciuni, Copiii

se trateaza ca o o urgenta numai H Transfuzati daca Hb <4 g/ dl

pe baza evaluarii clinice daca • Transfuzati daca Hb

exista intarzieri ale rezultatelor de este de 4-6 g/ dl si exista semne

laborator de:

hipoxie

Se corecteaza deshidratarea si hipoglicemia – acidoza

Se evita supra-incarcarea cu lichide pentru – stare de constienta

a nu declansa edem pulmonar alterata

hiperparazitemie

| 4. Se aplica tratament specific pentru (20%)

complicatiile grave:

| • transfuzie pentru corectarea anemiei grave

! • hemofiltrare sau dializa pentru insuficienta renala

! • anti-convulsivante

in zonele cu endemie malarica exista un risc mare de transmitere al

malariei prin transfuzie. Este deci important sa se administreze

pacientului care primeste transfuzia un tratament anti-malaric de

rutina.

134

Hiv / Sida

Infectia cu HIV se asociaza cu anemia din diverse cauze. Aproximativ 80%

din pacientii cu SIDA au un nivel al hemoglobinei sub 10g/dl. Managementul

infectiei cu HIV se bazeaza pe tratamentul conditiilor asociate.

Transfuzia

Transfuzia de sange poate fi necesara daca anemia este severa, decizia de

a efectua transfuzia se va lua conform acelorasi criterii ca pentru orice alt

pacient.

Deficitul de Glucozo-6-fc)sfat dehi

©SiliiSi!^^

tmmmm

Deficitul de G-6-PD este de obicei asimptomatic, dar uneori poate determina

icter si anemie, provocate de: infectie, medicamente, substante chimice.

Hemoliza se va opri odata ce eritrocitele cele mai deficiente in G6PD au fost

distruse. Este important sa se inlature sau sa fie tratata orice cauza

identificata ca fiind la originea hemolizei.

Transfuzia

transfuzii de sange.

sa scada rapid, transfuzia poate salva viata pacientului.

foto-terapie, este indicata exsanguino-transfuzia

135

Insuficienta medulara apare atunci cand maduva osoasa nu mai poate

produce celule sanguine in cantitati adecvate pentru a mentine valorile

normale din sangele periferic, in mod obisnuit se manifesta sub forma de

pancitopenie – cu scaderea numarului de celule pe doua sau trei linii

celulare medulare (globule rosii, leucocite, plachete).

Anemia datorata bolii de fond si tratamentului poate deveni simptomatica si

va necesita aport eritrocitar.

(U-O-rlJ;
1. in majoritatea cazurilor de deficit de G-6-PD nu sunt necesare
2. In cazurile grave de hemoliza, cand nivelul hemoglobinei continua
3. in cazul nou-nascutilor, cu risc de icter nuclear si care nu raspund la

Managementul Insuficientei Sau Supresie! Maduvei Osoase

Chimioterapia pentru leucemie sau limfom

Iradiere in anumite conditii patologice

Transplant medular pentru anumite situatii

136

137

Transfuzia la pacientii cu insuficienta sau supresie

medulara datorita chimioterapiei

Chimioterapia, iradierea si transplantul medular produce in mod obisnuit

supresia maduvei osoase si cresc necesarul pentru transfuzii de suport cu

eritrocite si plachete pana la instalarea remisiunii.

eritrocitare si plachete deleuocitate de cate ori este posibil, pentru a

reduce riscul reactiilor transfuzionale si al alloimunizarii.

a preveni riscul bolii grefa-contra-gazda (GvHD) la pacienti

imunodeprimati

cu citomegalovirus (CMV), transmise prin transfuzie. Riscul poate fi

evitat sau redus prin transfuzarea de sange testat, si care nu

contine anticorpi anti-CMV, sau folosind componente deleucocitate.

Transfuzia de eritrocite

Anemia datorata bolii primare si tratamentului poate sa devina simptomatica

si sa necesite transfuzie. Este preferabil sa se foloseasca masa eritrocitara,

deoarece pacientul risca supraincarcare circulatorie.

Transfuzia de plachete

Transfuzia de plachete poate fi folosita fie pentru controlul sau pentru

prevenirea sangerarii datorate trombocitopeniei.

O doza de plachete pentru un adult trebuie sa contina cel putin 240 x 109

plachete. O astfel de valoare se poate realiza prin administrarea plachetelor

separate din 4-6 unitati de sange integral, sau obtinute de la un singur

donator, prin trombocitafereza..

Transfuzia de plachete pentru controlul sangerarii

Obiectivul este de a echilibra riscul hemoragiei cu cel pe care-l

implica transfuzia repetata de plachete (infectie si alo-imunizare).

138

mucoasa, sau a purpurei, la un pacient cu un numar redus de

plachete indica in general necesitatea transfuziei de plachete pentru

a controla sangerarea. De asemenea, se vor cauta alte cauze, cum

ar fi infectiile.

pot fi necesare transfuzii repetate de plachete pe o perioada de

cateva zile.

Infectiei

Splenomegaliei

Anticorpilor anti-leucocitari sau antigenelor plachetare

Imposibilitatii de a controla cauza primara a sangerarii

concentratelor plachetare compatibile in sistemul HLA poate

contribui la controlul sangerarii

Transfuzia de plachete pentru prevenirea sangerarii

plachete, cu conditia ca numarul de plachete sa fie mai mare de

10 x 109/L.

clinicieni prefera un prag mai ridicat, de 20 x 10 9 /L.

pentru ase mentine numarul de plachete la un nivel stabilit. Adesea

este suficient sa se administreze transfuzii de plachete la intervale

de 2-3 zile.

139

Crizele acute

Crizele acute sunt asociate cu:

ocluzii vasculare care provoaca dureri si infarcte

crize de sechestrare splenica

crize de aplazie datorite infectiilor (cu parvovirus) sau deficitului de folati

crize hemolitice (rare)

Complicatii cronice

Complicatiile cronice sunt rezultatul ischemiei prelungite si repetate care

duce la infarct. Aceste complicatii includ:

anomalii ale scheletului si pubertate intarziata

deficite neurologice provocate de atacuri cerebrale

hiposplenism

insuficienta renala cronica

impotenta care urmeaza priapismului

pierderea functiei pulmonare

pierderea acuitatii vizuale

Investigatii de laborator

Investigatiile de laborator pun in evidenta anemia, anomaliile caracteristice

ale eritrocitelor si prezenta hemoglobinei anormale:

Concentratia hemoglobinei: Hb de 5-11 g/ dl (frecvent mai scazuta

decat indica simptomele de anemie)

Frotiul de sange periferic pune in evidenta globule rosii in forma de

secera, celule in tinta, si reticulocite

Solubilitatea hemoglobinei S: testul de siclizare pe lama

Electroforeza hemoglobinei pentru cuantificarea HbF: crescuta

Electroforeza hemoglobinei pentru identificarea hemoglobinei

anormale: in siclemia homozigota (HbSS) nu se poate pune in

evidenta HbA normala.

140

Management

Principalele obiective sunt:

de a preveni crizele de siclemie

de a reduce leziunile pe termen lung pe care le pot provoca.

1. Tratamentul infectiei
2. Mentinerea echilibrului hidric
3. Tratament de suport (nutritie, controlul durerii)
4. intreruperea tratamentelor medicamentoase potential toxice
5. Asigurarea unei nutritii suficiente
6. Tratamentul afectiunii de baza
1. Daca sunt necesare transfuzii repetate, utilizati concentrate
2. Evitati transfuzia de produse sanguine de la rudele de sange pentru
3. Unii dintre pacientii care sufera de suprimarea imunitatii risca infectii
1. Fiecarui pacient i se va stabili o schema de tratament proprie.
2. Prezenta semnelor clinice, cum sunt hemoragia retiniana sau
3. Adesea o singura transfuzie de plachete poate opri sangerarea, dar
4. Incapacitatea de a controla sangerarea poate sa fie datorata:
5. Cresterea frecventei transfuziei de plachete, si folosirea, uneori, a
1. in cazul pacientilor stabili si fara febra nu se fac transfuzii de
2. Daca pacientul este febril, sau se stie ca are o infectie, multi
3. Daca pacientul este stabil, transfuziile de plachete se administreaza

Prevenirea Crizelor De Siclemie

Deshidratarea

Hipoxia

Infectia

Frigul

incetinirea circulatiei

2,4 milioane UI benzathin penicinilna i.m., timp indelungat

Penicilina V 250 mg/ zi per os, termen lung

declansa o criza de siclemie

| 6. Se trateaza prompt toate infectiile

1. Evitarea factorilor favorizanti:
2. Se administreaza acid folie 5 mg/ zi, per os, timp indelungat
3. Se administreaza penicilina
4. Se vaccineaza pacientul impotriva pneumococului si hepatitei B
5. Se trateaza prompt malaria. Hemoliza provocata de malarie poate
7. Se va evalua nevoia de administrare regulata a transfuziilor

I Tratamentul Crizelor De Siclemie

I 1. Rehidratare cu lichide pe cale orala, sau, la nevoie, intravenos cu ser

j fiziologic

! 2. Se trateaza acidoza sistemica (cu bicarbonat IV., la nevoie)

I 3. Se corecteaza hipoxia cu oxigen, daca este nevoie

| 4. Se administreaza analgezice puternice, inclusiv opiacee la nevoie

| 5. Se trateaza malaria, daca este cazul

j 6. Se trateaza infectiile bacteriene cu antibiotice potrivite, in doze mari

I 7. Se administreaza transfuzii daca sunt necesare

141

Transfuzia si exsangunotransfuzia in prevenirea si

tratamentul crizelor de siclemie.

Prevenirea crizelor si a incapacitatii pe termen lung

frecventei crizelor la pacientii cu siclemie homozigota, si in

prevenirea atacurilor cerebrale repetate. Poate contribui la

prevenirea sindromului acut pulmonar cu risc vital si al siclemiei

pulmonare cronice.

hemoglobinei. Pacientii care sufera de siclemie sunt bine adaptati la

un nivel al hemoglobinei de 7-10 g/ dl si risca sa faca fenomene de

hipervascozitate daca nivelul hemoglobinei este crescut semnificativ

peste nivelul de baza normal, fara sa se reduca in acelasi timp si

numarul de celule falciforme.

suficienta de HbA (circa 30% sau mai mult), pentru a suprima

productia de globule rosii care contin HbS, si a minimiza riscul

episoadelor de siclizare.

cauza majora de morbiditate. Transfuziile regulate pot reduce rata

recurentei ictusurilor de la 46-90% la mai putin de 10 %.

hemosideroza, precum si infectii transmisibile prin transfuzie si alo-

imunizare.

Tratamentul crizelor de siclizare si al anemiei severe

Hb < 5 g %, sau > 2 g % sub nivelul obisnuit al pacientului).

siclizare si al crizei de aplazie poate salva viata pacientului. Trebuie

sa se urmareasca atingerea unui nivel al Hb de numai 7-8 g/ dl.

142

Criza de sechestrare

hipovolemie datorat pierderii de sange din circulatie catre splina.

administrarea intravenoasa de lichide.

Criza de aplazie

Criza de aplazie este de obicei declansata de infectie (ex. parvovirus).

Survine o insuficienta acuta tranzitorie a maduvei osoase si poate fi

necesara transfuzia de sange pana cand criza este depasita.

Tratamentul pacientului cu siclemie in caz de sarcina si la anestezie

de rutina a transfuziilor la pacientele cu un istoric obstetrical

defavorabil sau care au crize frecvente de siclizare

anestezie poate include administrarea de transfuzii de sange, pentru

a se determina o scadere a HbS sub 30 %.

minimizare a pierderilor de sange, a hipoxiei, deshidratarii si

acidozei.

Siclemia minora

sa aiba un nivel de hemoglobina normal iar globulele rosii pot sa

apara cu aspect normal pe frotiul de sange periferic.

purtatorii cunoscuti.

143

Forma de boala Defect genetic Aspecte clinic

beta-talasemie homozigota Supresia sau Anemie severa

(p-talasemie majora) deletia unui lant p Hb < 7 g/ dl

Dependent de

transfuzii

beta-talasemie heterozigota Asimptomatica

(P-talasemie minora) Deletia unui lant p anemie moderata

Hb >10 g/dl

talasemie intermedia Supresia sau Heterogena

deletia unui lant p de la asimptomatic

la tablou de

P-talasemie majora

Hb 7-10 g/ dl

alfa-talasemie homozigota Deletia celor 4 Fetusul nu

lanturi a supravietuieste

(hidrops fetal)

alfa -talasemie minora Pierderea a doua Usoara sau

sau trei lanturi a moderata

alfa -talasemie minora Pierderea unuia Asimptomatica

trait sau a doua lanturi a microcitoza

moderata, anemie

hipocroma

144

Cunoasterea deosebirilor dintre talasemia intermedia si cea majora este

esentiala pentru a stabili un tratament corespunzator. O analiza atenta a

datelor clinice, hematologice, genetice si moleculare, poate contribui la

diagnosticul diferential.

Talasemie Majora Intermedia Minora

Hemoglobina (g / dl) <7 7-10 >10

Reticulocite (%) 2-15 2-10 >5

Eritrocite nucleate ++/ ++++ +/ +++ 0

Morfologie eritrocitara ++++ ++ +

Icter +++ +/ ++ 0

Splenomegalie ++++ ++/ +++ 0

Modificari de schelet osos ++/ +++ +/ ++ 0

Aspecte clinice

Talasemia majora

distrofie si anemie. Fara un tratament eficient boala evolueaza letal,

decesul survenind inainte de varsta de 10 ani.

de hemoglobina suficient pentru a asigura oxigenarea tisulara.

eritrocitelor, cresterii absorbtiei si transfuziilor repetate de eritrocite.

Acumularea de fier duce la leziuni cardiace, deficiente hormonale,

ciroza si chiar deces, daca nu se instituie tratament cu substante

' I

chelatoare.

Investigatii de laborator

Talasemia majora

tinta, punctatii bazofile si eritrocite nucleate

145

Talasemia intermedia, minora sau asimptomatica

1, Anemie microcitara, hipocroma, sideremie normala, TIBC

hemoglobinei.

1. Transfuzia regulata de globule rosii are un rol in reducerea
2. Transfuzia nu este recomandata numai pentru cresterea nivelului
3. Obiectivul general este de a se mentine in circulatie o proportie
4. Ictusul cerebral survine la 7-8% din copiii cu siclemie si este o
5. Pacientii care primesc transfuzii regulate risca sa faca
1. Transfuzia este indicata in anemia severa acuta (cand concentratia
2. Administrarea prompta a transfuziei de sange in cadrul crizei de
1. Pacientul se prezinta cu ceea ce ar putea fi echivalentul unui soc
2. Volumul sangelui circulant trebuie sa fie restabilit de urgenta prin
3. De obicei este necesara si transfuzia de sange.
1. in caz de sarcina, se va lua in considerare posibilitatea administrarii
2. Pregatirea pentru nastere, sau pentru interventiile chirurgicale cu
3. Tehnicile anestezice si ingrijirile auxiliare trebuie sa asigure o
1. Pacientii cu forma minora a siclemiei (HbAS) sunt asimptomatici, pot
2. Crizele de siclizare pot fi provocate de deshidratare sau hipoxie.
3. Anestezia, sarcina sau nasterea trebuie tratate cu atentie la
1. (3-Talasemia majora se manifesta in cursul primului an de viata, cu
2. Pacientii sunt dependenti de transfuzii pentru mentinerea unui nivel
3. Fierul se acumuleaza in organism din cauza distrugerii crescute a
1. Anemie severa hipocroma, microcitara
2. Frotiul de sange periferic; eritrocite microcitare si hipocrome, celule in
3. Electroforeza hemoglobinei: absenta HbA, cresterea HbF si a HbA2.
2. Electroforeza hemoglobinei depinde de varianta structurala a

Managementul Talasemie! Majore

in ziua cu chelatori de fier

trebuie efectuata la copii sub 6 ani datorita riscului crescut de infectii.

hepatitei B

pneumococului

8 Tratament de compensare pentru diabet, insuficienta hipofizara

Vitamina D si calciu pentru insuficienta paratiroidiana

calitatea vietii acestuia prin evitarea complicatiilor (hipertrofie

medulara, insuficienta cardiaca precoce).

supraincarcarea cu fier, care poate duce ia acumulare de fier, cu

afectarea cordului, a sistemului endocrin si a ficatului.

frecventa suficienta pentru a suprima eritropoieza.

exista posibilitatea tratamentului cu chelatori, se va mentine un nivel al

hemoglobinei de 10-12g/ dl. Nu se recomanda cresterea nivelului de

hemoglobina peste 15g/dl.

mai mica de sange si se suprima eritropoieza mai eficient.

transfuzie.

1. Transfuzie
2. Tratament cu chelatori de fier
3. Vitamina C: 200 mg pe zi per os pentru a favoriza excretia fierului, numai
4. Acid folie 5 mg/ zi per os
5. Spienectomia poate fi necesara pentru a reduce nevoile de transfuzie. Nu
6. Tratament cu penicilina pe termen lung
7. Vaccinare impotriva:
1. Transfuziile planificate pot salva viata pacientului si pot imbunatati
2. Administrati numai transfuziile esentiale pentru a reduce
3. Obiectivul este de a transfuza cantitati suficiente de eritrocite, cu o
4. in cazurile in care riscurile transfuziei sunt considerate minore, si cand
5. Sunt preferabile transfuziile mici deoarece este necesara o cantitate
6. Splenectomia poate fi necesara si de obicei va reduce nevoile de

Probleme Asociate Cu Transfuzii Eritrocitare Repetate

Alo-imunizarea Daca este posibil, administrati eritrocite fenotipate,

mai ales Kell, RhD si RhE, care stimuleaza rapid

sinteza de anticorpi clinic semnificativi la primitor.

Reactii transfuzionale febrile • Utilizarea constanta a unitatilor de

ne-hemolitice hematii deleucocitate poate intarzia

aparitia sau severitatea reactiilor.

Simptornele pot fi reduse prin

administrarea de paracetamol inainte de

transfuzie:

adult: 1 g de paracetamol per os,

o ora inainte de transfuzie,

repetat dupa inceperea transfuziei,

daca este nevoie.

copil peste o luna: 30-40 mg / kg

pe 24 h, in 4 doze.

i Hipervascozitatea Poate determina ocluzie vasculara

Mentineti volumul de lichid circulant

m Tansfuzati pana la limita maxima de 12 g/ dl Hb.

Exsanguinotransfuzia poate fi necesara pentru o

reducere suficienta a numarului de eritrocite cu

HbS, fara a se creste vascozitatea

147

Infectii Daca sangele nu a fost testat pentru hepatita:

Administrati vaccin pentru hepatita B ia pacientii

neimunizati

Administrati vaccin pentru hepatita A ia toti

talasemicii anti-HCV pozitivi

Supraincarcarea cu fier m Se administreaza doar transfuzii esentiale

m Se administreaza desferioxamina

Splenectomia m Nu se va efectua ia copii mai mici de 6 ani

m Vaccinati anti-penumococ cu 2-4 sapt. inainte

| de splenectomie

m Administrati vaccin anti-gripal anual la pacientii

splenectomizati. Eficacitatea vaccinarii impotriva

N. meningitidis nu este tot atat de evidenta ca

vaccinarea anti-pneumococ.

Este necesara terapia profilactica cu penicilina

| pentru tot restul vietii.

148

Transfuzie

interval de 8-12 ore, 5-7 zile pe saptamana. Ajustarea dozei se face

individualizat.

| Copii vor incepe cu o doza de 25-35 mgI kg/ zi, crescand la maximum

| 40mg/ kg/ zi dupa varsta de 5 ani si crescand ulterior la 50mg/ kg/ zi dupa

i ce a incetat cresterea,

i 2. Vitamina C pana ia 200 mg I zi, per os, la o ora dupa initierea tratamentului

In cazuri exceptionale, sub monitorizare atenta:

Se va administra desferioxamina 80 mg/ kg in perfuzie intravenoasa pe 24 de

ore, folosind pompa de infuzie subcutanata a pacientului cu fluturasul introdus

in tubul de perfuzie. Nu se introduce desferioxamina in punga de sange.

Se va administra desferioxamina 50-70 mg/ kg/ zi, intravenos in perfuzie

continua, prin cateter implantat Aceasta metoda -se^va folosi numai pentru

pacienti cu un nivel foarte ridicat al ferului sau/ si cir alte complicatii legate de

cresterea nivelului fierului plasmatic.

Se recomanda cu insistenta monitorizarea toxicitatii auditive si oculare. Unii

pacienti nu pot primi desferioxamina din motive medicale.

Tulburarile de sangerare si transfuzia

Pacientii care au anomalii ale plachetelor sau ale sistemului coagulare /

fibrinoliza, pot sa sangereze grav la nastere, in timpul interventiilor

chirurgicale sau traumatismelor.

Identificarea unei tulburari de coagulare la un pacient, stabilirea unui

diagnostic corect si aplicarea unui tratament corespunzator pot influenta

149

momentul si tipul de chirurgie electiva, poate reduce nevoia de transfuzii si

evita riscurile pacientului determinate de sangerare.

O tendinta la sangerare se poate datora:

unei tulburari mostenite (congenitale) a vaselor de sange, a plachetelor

sau a factorilor de coagulare

utilizarii unor produse farmaceutice

traumatismelor

hemoragiei

complicatiilor obstetricale

deficitelor nutritionale

tulburarilor imunologice

Aspecte clinice

Istoricul clinic este probabil cel mai important element al investigatiei functiei

de hemostaza. in cazurile in care istoricul familial sugereaza o tulburare

mostenita se va incerca, daca este posibil, sa se construiasca arborele

genealogic.

Investigatiile de laborator

Investigatiile de laborator vor fi efectuate de cate ori este suspectata o

problema de sangerare. Acest lucru este deosebit de important daca

pacientul va suferi o interventie chirurgicala.

Investigarea problemelor de sangerare trebuie sa fie cat mai metodica cu

putinta. Consultati organigrama prezentata ulterior pentru interpretarea

testelor de rutina in tulburarile de sangerare.

! Tulburari de sangerare si coagulare congenitale

Deficitele de Factor VIII si de Factor IX.

Aspecte clinice

Caracteristicile clinice ale deficitelor de Factor VIII si Factor IX sunt identice.

Ambele deficite se transmit recesiv, legat de cromozomul X, si afecteaza

150

aproape exclusiv sexul masculin. Severitatea clinica a tulburarii este

determinata de cantitatea de factor de coagulare activ disponibila.

in cazurile grave se produc sangerari spontane in tesuturile moi

profunde, in special in muschi si articulatii. Cu timpul se instaleaza

sinovita cronica, care duce la dureri, deformatii osoase si

contracturi.

Hemofilia moderata sau usoara poate provoca sangerari grave

atunci cand tesuturile sunt lezate prin proceduri chirurgicale sau prin

traumatisme.

Investigatii de laborator

Prelungirea timpului partial de trombopiastina activata (APTT),

Timpul de protrombina in limite normale,

Timpul partial de trombopiastina se corecteaza prin adaugare de plasma

normala.

1. Administrare de desferioxamina subcutanat: 25-50 mg / kg/ zi intr-un
3. Splenectomie, daca este indicata (dar nu inainte de varsta de 6 ani)

Istoric

Simptome sugestive pentru Alte simptome

tulburari de sangerare

Echimoze a Pierdere in greutate

m Purpura • Anorexie

Epistaxis m Febra si transpiratii nocturne

Sangerare prelungita dupa Expunere la medicamente si chimicale

interventii chirurgicale • Ingestie de alcool

Menstruatii prelungite si abundente' ii Modio®m#nt§ curente sau

Hemoragie perinatala folosite in trecut, de pacient

n Scaune inchise sau cu sange • Expunere !a medicamente sau

Hematurie noxe chimice ta lucru, sau acasa

Umflarea dureroasa a articulatiilor Istoric familial

Sangerare excesiva dupa raniri

Sangerare tardiva post-traumatic m Rude cu aceleasi tulburari

m Vindecare dificila a plagilor • Rude cu istoric de sangerare

151

Examen Fizic

Semne de sangerare sau hemoragie Alte semne

Membrane si mucoase palide

Hemoragii petesrale m Hepatomegalie

Purpura sau echimoze • Icter

Sangerari ale mucoaselor m Febra

Hematoame musculare • Sensibilitate dureroasa

Hemartroza sau deformari articulare • Limfadenopatie

m Teste pozitive pentru hemoragii oculte in fecale

Sangerare la examenul rectal

Interpretare

Sursa sangerarii indica de obicei Nota* Manifestarile cutanate ale

cauza cea mai probabila: tulburarilor de sangerare

m Sangerarea mucoaselor indica (hemoragii petesiafe sau

un numar redus de trombocite echimoze) sunt uneori greu

sau anomalii ale plachetelor, boala de observat la pacienti cu

von Willebrand sau defecte vasculare tegumente de culoare inchisa

m Sangerarea in muschi sau articulatii, Examenul mucoaselor, inclusiv al

si echimozele indica hemofiiie A sau B conjunctivei, mucoasei bucale

si fundul de ochi, este extrem de

sangerarii

In figura urmatoare:

N = Normal

Normalizarea timpului de trombina prelungit cu protamina indica

prezenta heparinei

Test screening Caracteristici clinice ale tendintei I

de sangerare

Petesii Sangerare excesiva Sangerare

Mucoase din locurile de prelungita si

sangerande punctie venoasa excesiva dupa:

Sangerare sau rani chirurgicale • Circumcizie,

excesiva din asociate cu: extractie dentara, I '

locurile de – Sepsis alte interventii

punctie venoasa • Hipotensiune chirurgicale

Hemoragii prelungita • Episoade de

retiniene • Traume sangerare intra-

Nastere articulara

? Numar mic de ? Supradoza de

plachete warfarina (cumarina)

sau functionare ? Hemofilie A sau B

anormala

a olachetelor

Investigatii de laborator: rezultate tipice

Trombocitopenie

Boala hepatica

intravasculara

Hemofilie A

Willebrand

Coagulare

Boala von

Coagulare

Warfarina

Heparina

Terapie

Numaratoare i N i N N/i N/4 N N N/4 N/4

plachete

Timp protrombina N N i i N i i N N t

Timp de N i i t N/f i t N/t i

trombopiastina

partial activata

Timp trombina N r i i N i N N N i

Concentratie N N i i N i N N N i

fibrinogen

Produse N N i i N N/t N N N N/t

degradare fibrina

153

Tratamentul sangerarii acute

medicamente anti-inflamatorii nesteroidiene)

posibil pentru tratamentul episoadelor de sangerare. Hemartrozele

necesita analgezice puternice, impachetari cu gheata si imobilizare in

faza initiala. Hemartrozele articulare nu se vor inciza niciodata

functiei articulare.

Desmopresina

Poate fi utila in formele usoare sau moderate de hemofilie A.

Nu este indicata in deficitul de factor IX.

Concentrate de factori de coagulare

Folositi concentrate de factori inactivate viral pentru a preveni riscul

de transmitere a infectiei HIV si a hepatitei B si C.

Daca nu sunt disponibili factori de coagulare concentrati se vor

crioprecipitat in cazul hemofiliei de tip A

plasma proaspata congelata sau plasma lichida in cazul hemofiliei

de tip B.

Boala von Willebrand

Aspecte clinice

Deficitul de factor von Willebrand este mostenit ca o trasatura dominanta

autosomala. Afecteaza atat barbati cat si femei.

epistaxis

echimoze

154

menoragie

sangerare dupa extractii dentare

sangerare post-traumatica.

investigatii de laborator

Anomalia functiei plachetare se poate detecta cel mai bine prin punerea in

evidenta a prelungirii timpului de sangerare si un APTT prelungit.

1. Se va evita administrarea de agenti anti-plachetari (aspirina,
2. Nu se vor administra injectii intramusculare
3. Se administreaza concentrate de factori de coagulare cat de rapid
4. Nu se va inciza nici un fel de umflatura la hemofilici.
5. Se incepe fizioterapia cat de curand posibil, pentru a minimiza pierderea
folosi;
Manifestarea clinica cea mai importanta este sangerarea cutaneo-mucoasa;

Hemofiliei A

Severitatea sangerarii Doza Factor VIII conc. sau Crioprecipitat *

(500 UI / flacon) (80-100 UI /punga)

Sangerare usoara 14 UI/kg 1-2 flacoane 1 punga / 6 kg

epistaxis, gingii (adult)

Sangerare moderata 20 UI / kg 2-4 flacoane 1 punga /4 kg

articulara., muschi, (adult)

tub digestiv, chirurgie

Sangerare majora 40 UI / kg 4-6 flacoane 1 punga / 2 kg

(adult)

Profilaxie in 60 UI / kg 6-10 flacoane 1 punga / 1 kg

marea chirurgie (adult)

i Note:

| * Crioprecitat care contine 80-100 UI de factor VIII, obtinut din 250 ml de

i plasma proaspata congelata

| 1 Pentru sangerari mici, moderate sau severe, se repeta doza la 12

ore, daca persista sangerarea sau daca tumefactia creste. In

cazul sangerarilor mai importante, se va continua tratamentul cu

jumatate din doza zilnica totala, administrata la fiecare 12 ore,

timp de 2-3 zile, uneori mai mult

inainte de interventie. Se continua administrarea la fiecare 12 ore,

timp de 48 de ore dupa operatie. Daca nu se produce sangerare,

doza se scade progresiv in urmatoarele 3-5 zile

155

mucoase, gastrointestinale si chirurgie, se va administra inhibitor

de fibrinoliza:

Acid tranexanic oral 500-1000 mg, de 3 ori pe zi. Nu se va

folosi in caz de hematurie

tratarea sangerarii la hemofiliei. Initial se vor administra 3 pungi,

daca nu sunt disponibile alte produse

pentru a se evita supraincarcarea, daca se administreaza cantitati

mari de crioprecipitat sau de plasma proaspata congelata

2. Pentru profilaxie in chirurgia mare se incepe tratamentul cu 8 ore
3. Ca adjuvant in inlocuirea factorului, in cazul sangerarilor
4. In urgente se foloseste plasma proaspata congelata pentru
5. Este important sa se evalueze atent aportul hidric al pacientului

Dozarea Factorului Ix Pentru Hemofilia B

Severitatea sangerarii Doza Factor IX conc. Plasma proaspata

(500 UI / flacon) congelata

Sangerare usoara 15 UI /kg 2 flacoane 1 punga/15 kg

(adult)

Sangerare majora 20-30 UI / kg 3-6 flacoane 1 punga / 7,5 kg

(adult)

Note:

Se repeta dupa 24 de ore daca sangerarea continua

Concentratul de Factor VIII si crioprecipitatul nu sunt de folos in cazul

hemofiliei B, astfel incat un diagnostic exact este esential

Ca tratament adjuvant se poate administra acid tranexanic, oral,

500-1000 mg, 3ori pe zi, ca si pentru hemofilia A

156

Tratamentul bolii von Willebrand

Obiectivul tratamentului este de a normaliza sangerarea prin:

cresterea nivelului endogen de factor von Willebrand cu ajutorul

desmopresinei, sau

prin inlocuirea cu un preparat de factor Vili de puritate intermediara

despre care se stie ca mai contine factor von Willebrand, sau cu

crioprecipitat, care contine, de asemenea, si factor von Willebrand.

Dozare

Tratamentul va fi similar cu cel aplicat in forma usoara sau moderata de

sangerare observata in hemofilia de tip A, exceptand faptul ca doza

hemostatica se va repeta nu la intervale de 12 ore, ci la 24-48 de ore,

deoarece factorul von Willebrand are o durata de viata mai lunga decat

factorul VIII.

0.3-0.4 |jg/ kg administrate intravenos sunt eficace timp de 4-8 ore si

evita folosirea produselor din plasma. Doza poate fi repetata la 24

de ore, dar efectul se reduce dupa mai multe zile de tratament.

Acestea se vor administra pacientilor care nu raspund la

desmopresina. Este esential sa se foloseasca produse inactivate

viral care contin factor von Willebrand.

Crioprecipitatul este eficace, dar in majoritatea tarilor nu este

disponibil in forma inactivata viral.

Coagularea intra-vasculara diseminata

In coagularea intra-vasculara diseminata (CID) sistemele de coagulare si

fibrinoliza sunt activate, ducand la o utilizare excesiva a factorilor de

coagulare, a fibrinogenului si plachetelor.

157

Cauze

Cauzele obisnuite ale coagularii intra-vasculare diseminate includ:

infectia

bolile maligne

traumatismele

leucemia acuta

eclampsia

abruptio placenta

embolismul cu lichid amniotic

retentia produsului de conceptie

retentia fatului mort

Aspecte clinice

in cazul unui CID grav se produce sangerare excesiva, necontrolata. Lipsa

de plachete si de factori de coagulare duce la:

hemoragie

echimoze

sangerare din locurile de punctie venoasa.

Trombusii microvasculari pot determina multiple disfunctii ale organelor:

tulburari respiratorii

coma

insuficienta renala

icter.

Tabloul clinic variaza de la hemoragie majora, cu sau fara complicatii, la

status clinic stabil ce poate fi detectat numai prin teste de laborator.

Investigatii de laborator

Sindromul de coagulare intravasculara diseminata este caracterizat de:

Reducerea factorilor de coagulare (toate testele de coagulare

prelungite)

Numar redus de plachete (trombocitopenie)

Prelungirea timpului de tromboplastina partial activata (APTT)

Prelungirea timpului de protrombina (PT)

158

Prelungirea timpului de trombina: util in mod special in stabilirea

prezentei sau absentei CID

Scaderea concentratiei fibrinogenului

Produsi de degradare ai fibrinei (PDF).

Eritrocite fragmentate pe frotiu.

In cazurile mai putin grave, productia de plachete si factori de coagulare

poate fi suficienta pentru a mentine hemostaza, dar testele de laborator pun

in evidenta fibrinoliza (PDF).

Daca testele de laborator nu sunt diponibile, efectuati urmatorul test simplu

de coagulare pentru CID:

Luati 2-3 ml de sange venos intr-o eprubeta simpla de sticla

(10×75 mm).

Tineti eprubeta in pumnul inchis pentru a o mentine calda (la

temperatura corpului).

Dupa 4 minute scuturati usor eprubeta pentru a vedea daca s-a

format cheagul. Apoi scuturati la fiecare minut pana la formarea

cheagului, cand eprubeta poate fi intoarsa.

Cheagul se va forma in mod normal intre 4 si 11 minute , dar in CID

sangele va ramane fluid pana la 1 5 – 2 0 minute.

Management

Tratamentul rapid, sau indepartarea factorilor cauzali sunt imperative.

Daca se suspecteaza CID, nu intarziat! tratamentul asteptand

rezultatele testelor de coagulare. Tratati cauza si utilizati produse de

sange pentru a ajuta la controlul hemoragiei.

Transfuzie

Se va asigura suport transfuzional pentru controlul sangerarii pana in

momentul identificarii si indepartarii agentului cauzal si mentinerii unui

numar adecvat de plachete si concentratii corespunzatoare de factori de

coagulare.

159

1. Desmopresina (DDAVP)
2. Produse de factor VIII
3. Crioprecipitatul

Managementul Coagulariiintravasculare Diseminate

masurarea timpului partial de trombopiastina activata

masurarea timpului de protrombina

masurarea timpului de trombina

numaratoare de plachete

masurarea concentratiei fibrinogenului

administrare de lichide

administrare de agenti vasopresori

asistenta renala, cardiaca sau ventilatorie

1. Monitorizare:
2. Identificarea, tratamentul si indepartarea factorilor cauzali
3. Masuri adjuvante:

! Transfuzia In Coagularea Intravasculara Diseminata

I 1. Daca PT sau APTT sunt prelungite, si pacientul sangereaza:

j • Se inlocuiesc globulele rosii pierdute cu cel mai proaspat sange

I disponibil, deoarece acesta contine fibrinogen si majoritatea celorlalti

| factori de coagulare

| • Se administreaza plasma proaspata congelata care contine factori de

I coagulare labili: 1 punga /15 kg greutate corporala (4-5 pungi la adult)

i • Se repeta administrarea de plasma proaspata congelata in functie de

| raspunsul clinic

! 2. Daca fibrinogenul este scazut si APTT sau timpul de trombina prelungit: se

| administreaza si crioprecipitat (pentru aportul de fibrinogen si Factor VIII)

| 1 unitate / 6 kg corp (8-10 unitati la adult)

I 3, Daca numarul de plachete este mai mic de 50 x 109/ L si pacientul

! sangereaza: se administreaza si concentrate plachetare (4-6 unitati la adult)

Nota

! Dozele mentionate se bazeaza pe preparate din plasma proaspata congelata,

| crioprecipitat si concentrat plachetar obtinute din unitati de 450 ml sange integral.

Tulburari ale factorilor de coagulare vitamina K- dependenti

Vitamina K este un co-factor in sinteza factorilor de coagulare II, VII, IX si X,

sinteza care are loc in ficat.

Cauzele obisnuite ale deficitului de factori de coagulare dependenti de

vitamina K sunt:

Bolile hemoragice ale nou-nascutului

Ingestia de substante anticoagulante cumarinice (warfarina).

Nota: Daca un pacient primeste cumarina, administrarea altor

medicamente, cum sunt unele antibiotice, poate provoca sangerare prin

indepartarea warfarinei fixate de proteinele plasmatice

Deficienta de vitamina K din cauza unei diete alimentare deficitare

sau malabsorbtiei

Boli hepatice care duc la o productie diminuata de factori de

coagulare (II, VII, IX); prelungirea timpului de protrombina este de

obicei unul din semnele de boala hepatica grava, cu pierderea unui

mare numar de hepatocite.

Aspecte clinice

Manifestarea clinica obisnuita in aceste tulburari este sangerarea la nivelul

tubului digestiv sau a tractului urogenital.

Investigatii de laborator

Timpul de protrombina este adesea prelungit, uneori foarte mult.

in cazul pacientilor cu boli hepatice, trombocitopenia si anomaliile

fibrinogenului si ale mecanismului de fibrinoliza complica frecvent

diagnosticul si tratamentul.

Management

Se intrerupe administrarea de substante anticoagulante (warfarina)

Se trateaza carentele dietei alimentare sau malabsorbtia

I I

161

plachete si fibrinogen, dupa nevoie

daca pacientul sangereaza si INR >4,5. Doze de vitamina K mai mari de 1 mg

pot induce la pacient o stare refractara fata de warfarina, care poate dura pana

la 2 saptamani. Daca tratamentul anticoagulant este inca necesar, se vor

administra doze de 0.1-0.5 mg.

Probleme de sangerare asociate cu proceduri chirurgicale

Sangerarea gastrointestinala

Sangerarea gastrointestinala este frecventa si comporta un risc semnificativ

de mortalitate.

Aspecte clinice

de anemie produsa de sangerarea cronica, hematemeza sau melena.

anemie si test pozitiv la hemoragii oculte in scaun, sau cu sange

proaspat in fecale,

Pacientii cu varice esofagiene, de obicei provocate de boli hepatice cronice,

pot sa aibe si ulcer gastric, duodenal, sau eroziuni ale mucoasei digestive.

Tratament

Cimetidina)

sau chirurgicale

162

Majoritatea pacientilor se opresc din sangerare fara o interventie chirurgicala

sau endoscopica. O noua sangerare este insotita de mortalitate ridicata, si

este mai probabila in cazul pacientilor:

varstnici

in stare de soc la internare

cu sangerare acuta vizibila la endoscopie

cu ulcer gastric (mai frecvent decat duodenal)

cu o boala hepatica.

4. in cazul pacientilor cu CID nu este indicata administrarea de heparina.
1. Se elimina cauza primara a deficitului de vitamina K:
2. Se inlocuiesc factorii de coagulare pierduti cu plasma proaspata congelata,
3. Se blocheaza efectul warfarinei prin administrarea intravenoasa a vitaminei K
1. Hemoragia gastrointestinala superioara poate sa se prezinte sub forma
2. Sangerarile din portiunea inferioara a tubului digestiv se prezinta cu
3. Ulcer peptic (gastric sau duodenal).
4. Varice esofagiene.
5. Carcinom gastric.
1. Reanimarea pacientului
2. Descoperirea sursei sangerarii (daca este posibil, prin endoscopie)
3. Administrarea substantelor care blocheaza receptorii H2 (Tagamet,
4. Oprirea sangerarii continue sau repetate, folosind tehnici endoscopice

Acute

Gravitatea Aspecte clinice Perfuzii IV / Obiective

sangerarii transfuzii

Sangerare usoara Puls si • Se mentine acces IV

Hb normale pana la clarificarea

diagnosticului

m Se asigura sange disponibil

Sangerare moderata Puls in repaus • Se inlocuiesc Mentinerea

>100/min pierderile Hb > 9 g/ di*

si/sau • Se solicita 4 unitati

Hb < 10 q/ di eritrocitare

Sangerare grava Colaps • Se inlocuiesc m Mentinerea

si/sau rapid fluidele debitului urinar

Soc pierdute >G,5ml/kg/ora

m TA sistolica i• Se asigura sange • Mentinerea

<100 mmHg presiunii

m Puls> 100/min sistolice

Se transfuzeaza >100 mmHg

eritrocite in functie

de starea clinica Mentinerea

si de Hb/ Hct Hb >9 g/dl*

Pana cand suntem siguri ca pacientul nu va mai avea un nou episod grav de

sangerare. Odata reanimat, pacientul poate necesita o interventie chirurgicala.

163

Note

164

Puncte cheie:

concentratie a hemoglobinei mai mica de 11 g % in primul si in cel

de-al treilea trimestru, si sub 10.5 g % in trimestrul al doilea.

sarcinii este un element important in reducerea nevoii de transfuzii

in viitor. Decizia de a transfuza nu se va baza exclusiv pe

concentratia hemoglobinei, ci si pe nevoile clinice ale pacientei.

nu necesita in mod normal efectuarea de transfuzii,7 cu conditia

s ca

hemoglobina mamei sa fie mai mare de 10-11.0 g % inainte de

nastere.

unitate de obstetrica din spitale trebuie sa aiba un protocol pentru

managementul hemoragiilor obstetricale majore, si personalul

trebuie sa fie format pentru a respecta protocolul.

intarzia tratamentul in asteptarea rezultatelor testelor de coagulare.

negative in primele 72 de ore dupa nastere este cea mai obisnuita

metoda de prevenire a bolii hemolitice la noul-nascut.

165

Modificari hematoiogice in cursul sarcinii

in timpul sarcinii pot sa apara urmatoarele modificari hematologice:

crestere cu 40-50% a volumului plasmatic, care atinge un maximum

in saptamana 32 de gestatie; se insoteste de o crestere similara a

debitului cardiac.

Volumul eritrocitar matern creste cu 18-25% in cursul sarcinii.

Aceasta crestere se produce mai lent decat cea a volumului

plasmatic.

Reducere fiziologica a concentratiei hemoglobinei in timpul sarcinii:

o valoare normala sau crescuta a hemoglobinei poate fi un semn de

pre-eclampsie, cand volumul plasmatic se reduce.

Nevoile de fier cresc in special in ultimul trimestru de sarcina.

Se observa o crestere a activarii plachetelor, cat si a factorilor de

coagulare, in special a fibrinogenului, Factorului VIII si Factorului IX.

Activitatea sistemului fibrinolitic este suprimata.

Susceptibilitate crescuta la tromboembolism.

Pierderea de sange in timpul nasterii

200 ml de sange in cursul unei nasteri normale pe cale vaginala.

500 ml de sange in cursul unei cezariene.

Pierderea de sange necesita rareori transfuzie, cu conditia ca

hemoglobina materna sa fie peste 10-11 g/dl inainte de nastere

In cazul in care concentratia hemoglobinei nu revine la normal in circa 8

saptamani dupa nastere, sunt necesare investigatii suplimentare.

166

Anemia din cursul sarcinii

Stadiul sarcinii Anemie prezenta daca Hb este sub (g%)

Primul trimestru 0-12 saptamani 11.0

Al doilea trimestru 13-28 saptamani 10.5

Al treilea trimestru 29 sapt. – la termen 11.0

Femeia gravida are un risc crescut de anemie prin:

Necesar crescut de fier in timpul sarcinii

Intervale scurte intre sarcini (pierderi de sange)

Lactatie prelungita (piederi de fier)

In special atunci cand sunt combinate cu:

Infestare parazitica si helmintica

Malarie

Siclemie

Infectie HIV

Si conduc la:

Deficit de fier

Deficit de folati

Prevenirea anemiei in sarcina

Nevoia de transfuzii poate fi frecvent evitata prin prevenirea anemiei:

Educatie cu privire la nutritie, pregatirea alimentelor si alaptare

Asigurarea ingrijirilor de sanatate adecvate materno-infantile

Acces la planning familial (informatii, educatie si servicii)

Alimentare cu apa curenta

Facilitati adecvate pentru eliminarea rezidurilor

Administrarea profilactica de fier si acid folie este indicata cu insistenta in

timpul sarcinii in acele regiuni unde deficitul de fier si de acid folie este

obisnuit.

Exemple de scheme de tratament:

sunt:

120 mg de fier elemental

1 mg de acid folie

vor administra doze mai mari de fier, astfel:

180 mg de fier elemental

2 mg de acid folie

Evaluare clinica

Atunci cand se detecteaza anemia, este important sa se identifice cauza si

sa se aprecieze severitatea, inclusiv orice semn de decompensare clinica.

Evaluarea se va baza pe:

Istoricul clinic al pacientului

Examinarea fizica

Investigatii de laborator pentru a determina cauza specifica de

anemie: ex: B12 seric, folati, feritina

168

1. in sarcina se considera pacienta ca fiind anemica daca are o
2. Diagnosticul si tratamentul eficace al anemiei cronice din cursul
3. Pierderea de sange in cursul nasterii normale, sau prin cezariana
4. Sangerarea obstetricala poate fi imprevizibila si masiva. Fiecare
5. Daca se suspecteaza coagulare intravasculara diseminata nu se va
6. Administrarea de imunoglobulina anti-RhD tuturor mamelor RhD-
1. Dozele zilnice optime pentru prevenirea anemiei la femeile insarcinate
2. Atunci cand anemia este deja prezenta, mai ales daca este severa, se

Istoric

Simptome ne-specifice istoric si simptome

ale anemiei legate de boala primara

oboseala, lipsa de energie • deficiente alimentare (istoric

de dieta incompleta)

ameteala • intervale scurte intre sarcini

dispnee • istoric de anemie

cefalee

edeme maleolare Sangerare in cursul sarcinii

agravarea unor simptome curente

Examen Fizic

Semne de anemie si Semne ale bolii primare

decompensare clinica

paloarea mucoaselor (palme, Semne de hemoragie

pat unghial)

tahipnee

tahicardie

presiune jugulara crescuta

murmur cardiac

edem maleolar

hipotensiune posturala

status mental alterat

Transfuzia

Decizia de a efectua transfuzia nu trebuie sa se bazeze exclusiv pe

concentratia hemoglobinei pacientului, ci si pe nevoile sale clinice.

Se iau in consideratie urmatorii factori:

Stadiul de sarcina

Semnele de insuficienta cardiaca

Prezenta infectiei

Istoricul obstetrica!

169

Anticiparea nasterii:

pe cale vaginala

prin cezariana.

Nivelul hemoglobinei

| Scheme Transfuzionale Pentru Anemia Cronica In Sarcina

| Durata sarcinii mai mica de 36 de saptamani

insuficientei cardiace sau a hipoxiei

Insuficienta cardiaca existenta sau incipienta, semne clinice de hipoxie

I • Pneumonie sau orice alta infectie bacteriana grava

I • Malarie

Boli cardiace preexistente, fara legatura cauzala cu anemia

Durata sarcinii de 36 saptamani sau peste

Insuficienta cardiaca existenta sau incipienta, semne clinice de hipoxie

Pneumonie sau orice alta infectie bacteriana grava

Malarie

Boii cardiace preexistente, fara legatura cauzala cu anemia

| Operatie cezariana electiva

| in cazul in care se planifica o operatie cezariene si daca exista in antecedente:

Hemoragie ante-partum

| • Hemoragie post-partum

| • Operatie cezariana

sanguina si se pastreaza ser proaspat recoltat pentru compatibilizare

compatibilizate.

Nota

Aceste scheme sunt simple exemple. Indicatiile specifice pentru transfuzie in

cazul anemiei cronice din sarcina se vor adapta situatiei locale.

170

Transfuzia nu trateaza cauza anemiei, nici nu corecteaza efectele

ne-hematologice ale deficitului de fier

Hemoragia obstetricala majora

Pierderea acuta de sange este una din cauzele majore de mortalitate

materna. Poate fi rezultatul unei sangerari excesive din locul de insertie al

placentei, al traumatismului cailor genitale si structurilor adiacente, sau

ambelor. Cu cat numarul de sarcini este mai mare, cu atat creste riscul

hemoragiei obstetricale

Hemoragia obstetricala majora poate sa se manifeste in orice moment pe

parcursul sarcinii si nasterii.

Hemoragia obstetricala majora poate fi definita ca pierderea de sange

evidenta sau oculta care are loc in perioada peri-partum, si care risca sa

puna in pericol viata pacientei.

La termen, fluxul sanguin la nivelul placentei este de aproximativ 700

ml pe minut. intregul volum sanguin al pacientei poate fi pierdut in 5-10

minute. Daca miometrul nu se contracta in mod corespunzator la

nivelul insertiei placentei, pierderea rapida de sange va continua, chiar

daca cel de-al treilea stadiu al travaliului este complet.

Sangerarea obstetricala poate fi imprevizibila si masiva.

Hemoragia obstetricala majora poate sa prezinte semne clare de

soc hipovolemie, dar

Din cauza schimbarilor fiziologice induse de sarcina pot apare

putine semne de hipovolemie, in ciuda pierderii considerabile de

sange.

171

Semnele de hipovolemie

Tahipnee

Senzatie de sete

Hipotensiune

Tahicardie

Prelungirea timpului de umplere capilara

Debit urinar redus

Scaderea nivelului de constienta

Este deci esential sa se monitorizeze si sa se investigheze o pacienta cu

hemoragie obstetricala, chiar in absenta semnelor de soc hipovolemie, iar

personalul sa fie pregatit sa efectueze reanimarea, daca este necesara.

1. Hemoglobina 5g/ dl sau mai mica, chiar in absenta semnelor clinice, a
2. Hemoglobina intre 5 si 7g/ dl si prezenta urmatoarelor conditii:
1. Hemoglobina 6g/ dl sau mai putin
2. Hemoglobina intre 6 si 8g/ di si prezenta urmatoarelor conditii:
1. Nivel de hemoglobina intre 8 si 1Gg/ dl. Se stabileste/ se confirma grupa
2. Hemoglobina sub 8g/ dl. Se vor pregati doua unitati de sange

Cauze De Sangerare Acuta La Pacienta Obstetricala

Pierderea fatului pe parcursul sarcinii: m Avort incomplet

Avort septic

Sarcina ectopica: • Tubara

Abdominala

Hemoragie ante-partum a Placenta praevia

m Abruptio placentae

D Ruptura uterina

din cervix sau vagin

Leziuni traumatice, inclush • Epizltomfe

Laceratie vagfnala sau

m Laceratia cervlxului

Ruptura uterina

172

Hemoragie post-partum primara: m Atonie uierina

peste 500 ml de sange din tractul genital m Retentia produsului de

in interval de 24 de ore de la nastere conceptie

Leziuni traumatice

Aderenta anormala a

placentei: ex: placenta

accreta

Tulburari de coagulare

Inversie uterina acuta

Hemoragie post-partum secundara: • Infectie puerperala

orice hemoragie uterina care se produce • Retentia produsului de

intre 24 de ore si 6 saptamani de la nastere conceptie

m Distrugeri tisulare ce

urmeaza dificultatilor de

expulzie

| • Desfacerea plagii

| uterine dupa cezariana

| Coagulare diseminata • Moartea fatului in uter

intravasculara indusa de: • Embolie cu lichid

amniotic

m Infectie

w Pre-eclampsie

| • Abruptio piacentae

Retentia produsului de

j conceptie

! • Avort provocat

Sangerare excesiva

| • Degenerare grasoasa

1 acuta a ficatului

173

Resuscitare

! 3. Se stabileste o cale de acces IV. cu 2 canule cu diametru larg (14g sau

| 16g)

| 4. Se administreaza solutii de inlocuire cristaloide sau coloidale cat se poate

| de rapid. Restabilirea normovolemiei este o prioritate

J j

Se administreaza sange de grup O Rh-D negativ, controlat pentru anticorpi

| si/ sau sange izogrup ne-compatibilizat, pana cand este disponibil sangele

| compatibilizat.

| in zonele in care populatia are doar putine femei RhD-negative, se va folosi

sange de grup O.

dispozitiv de incalzire

| 1. Mobilizati personal suplimentar:

| • Medic primar de obstetrica

| • Medic primar anestezist

Moase

Nurse

Hematolog (daca este disponibil)

| • Asigurati-va ca asistentii sunt disponibili in cel mai scurt timp.

174

1. Se administreaza oxigen in concentratie mare
2. Se instaleaza pacienta cu capul in pozitie decliva si picioarele ridicate
5. InformatiF serviciul de transfuzie de existenta» urgentei.
6. Daca este posibil, se va folosi un sistem de perfuzie sub presiune si un

Monitorizare / Investigare

compatibilitate. Nu asteptati livrarea de sange compatibilizat daca

hemoragia este importanta j

presiunea venoasa centrala

1. Se trimite o proba de sange la serviciul de transfuzie pentru teste de
2. Solicitati o numaratoare completa de celule sanguine j
3. Efectuati un triaj de coagulare j
4. Monitorizati permanent frecventa pulsului si presiunea arteriala
5. Introduceti un cateter urinar si masurati debitul urinar la fiecare ora
6. Monitorizati frecventa respiratorie
7. Monitorizat! nivelul starii de constienta
8. Monitorizati timpul de re-umplere capilara
9. Introduceti un cateter venos central, daca se poate, si monitorizati
10. Continuati monitorizarea hemoglobinei si hematocritului

Oprirea Hemoragiei

se va trata ca o coagulare intravasculara diseminata

a. Ne asiguram ca vezica urinara este goala

b. Se administreaza 20 unitati de oxitocina IV

c. Se administreaza 0.5 mg de ergometrina IV

d. Se perfuzeaza 40 unitati de oxitocina in 500 ml de fluid

e. Se apasa fundul uterului pentru a stimula contractia

f. Se face compresia bimanuala a uterului

miometru prostaglandine (ex: Carboprost 250mg) in uter (diluati

1 fiola in 10 ml solutie salina sterila)

devreme decat mai tarziu

175

Compresia bi-manuala a uterului

Degetele uneia din maini apasa fornixul anterior. Daca nu se poate obtine o

presiune suficienta in acest fel din cauza laxitatii vaginului, se poate

introduce intregul pumn.

Coagularea intravasculara diseminata

In coagularea intravasculara diseminata (CID), sunt activate procesele de

coagulare si fibrinoliza, ducand la deficite ale factorilor de coagulare,

fibrinogenului si plachetelor. Coagularea intravasculara diseminata este una

din cauzele hemoragiilor obstetricale masive.

Daca se suspecteaza coagularea intravasculara diseminata, nu se va

intarzia tratamentul in asteptarea rezultatului testelor de coagulare,

1. Se incearca identificarea cauzei
2. Se examineaza colul si vaginul pentru laceratii
3. Daca exista retentie de membrane si sangerare incontrolabila :
4. Daca uterul este hipoton si atonic:
5. Daca sangerarea continua, se injecteaza profund IM sau in
6. Luati in considerare eventualitatea interventiei chirurgicale
7. Luati in considerare eventualitatea histerectomiei, mai bine mai

Tratamentul Coagulariiintravasculare Diseminate

Se extrag fatul si placenta j

Se evacueaza uterul, conform indicatiilor pentru tesut necrotic

(oxitocina, ergometrina si/ sau prostaglandine)

multe cazuri de pierdere acuta de sange, se poate preveni instalarea

coagularii intravasculare diseminate daca se reface volumul sanguin cu o

solutie salina tamponata (sol. Hartmann, sol. Ringer-lactat)

in cazul in care este necesar, pentru perfuzia oxigenului, se va administra

cel mai proaspat sange integral disponibil (sau cele mai proaspete

concentrate de eritrocite)

176

de cazul in care sangerarea este imposibil de controlat.

Daca sangerarea nu este sub control si testele de coagulare indica un

scaderea plachetelor si a fibrinogenului, prelungirea PT sau APTT, se vor

administra factori de coagulare si plachete astfel:

Crioprecipitat: minimum 15 unitati preparate din unitati individuale

(continut total de fibrinogen 3-4 g).

Daca nu dispunem de crioprecipitat se va administra:

Plasma proaspata congelata (15 ml / kg corp): 1 unitate la fiecare 4-6

unitati de sange, pentru a preveni defectele de coagulare care rezulta din

folosirea concentratelor sau suspensiilor de eritrocite conservate.

Daca exista constata trombocitopenie se vor administra:

Concentrate plachetare: acestea sunt rareori necesare pentru a

controla hemoragiile obstetricale cu CID la o femeie cu o productie

normala de plachete in antecedente

Daca aceste componente nu sunt disponibile, se va administra cel mai

proaspat sange integral disponibil (de preferinta nu mai vechi de 36 ore)

termenii aeorbi si anaerobi.

i Boala hemolitica a nou-nascutului

Boala hemolitica a nou-nascutului (BHNN) este datorata anticorpilor produsi

de mama. Acesti anticorpi sunt de tip IgG si pot traversa placenta si distruge

eritrocitele copilului. Mama dezvolta acesti anticorpi:

Daca eritrocitele fetale traverseaza placenta (hemoragie materno-

fetala) in timpul sarcinii sau nasterii

Ca rezultat al unei transfuzii anterioare

Boala hemolitica a nou-nascutului datorata incompatibilitatii de grup sanguin

in sistemul ABO intre mama si fat nu afecteaza fatul in uter, dar este una din

cauzele importante ale icterului neo-natal.

Boala hemolitica a nou-nascutului provocata de incompatibilitatea in

sistemul RhD este o cauza majora a anemiei fetale grave, mai ales in zonele

in care o parte importanta a populatiei este RhD-negativa. Mamele RhD-

negative produc anticorpi fata de un fat RhD-pozitiv, mai ales atunci cand

mama si fatul apartin aceleiasi grupe sanguine sau unei grupe ABO-

compatibile. Eritrocitele fetale sunt hemolizate producand anemie severa

In cazurile cele mai severe de BHNN:

Fatul poate sa moara in uter

Fatul se poate naste cu anemie severa ce necesita inlocuirea

eritrocitelor prin exsanguino-transfuzie.

Dupa nastere se pot produce leziuni neurologice grave din cauza

cresterii rapide a concentratiei bilirubinei, daca acesta nu se

corecteaza prin exsanguino-transfuzie.

Boala hemolitica a nou-nascutului poate sa se datoreze si altor anticorpi de

grup sanguin, mai ales anticorpi anti-c (tot in cadrul sistemului Rh) si anti-

Kell. Cu cateva rare exceptii, acesti doi anticorpi, alaturi de anti-D sunt

singurii care pot sa determine o anemie semnificativa in utero, necesitand

transfuzii fetale.

Triajul in sarcina

determinata in momentul in care se prezinta la control prenatal.

Sangele mamei va fi de asemenea, testat pentru anticorpi IgG anti-

eritrocitari, care ar putea determina boala hemolitica la noul-nascut.

va efectua o noua verificare a anticorpilor in saptamana 28-30 a

sarcinii.

Daca la consultatia prenatala se detecteaza anticorpi, nivelul acestora va fi

monitorizat frecvent pe toata perioada sarcinii, pentru eventualitatea in care

ar creste. O crestere a nivelului anticorpilor poate indica evolutia bolii

178

hemolitice la fat. Amniocenteza si nivelul bilirubinei in lichidul amniotic vor

constitui un indicator clar de severitate a bolii.

Imunoglobulina anti-RhD

Imunoglobulina anti-RhD impiedica sensibilizarea si productia de anticorpi la

o mama RhD-negativa fata de eritrocitele Rh-pozitive care ar putea intra in

circulatia materna.

Profilaxia post-partum

Profilaxia post-partum este cea mai obisnuita cale de prevenire a bolii

hemolitice a noului nascut.

intramuscular tuturor mamelor RhD-negative, intr-un interval de 72

de ore de la nastere, daca fatul este RhD pozitiv.

eritrocite fetale, daca testul Kleihauer (sau un alt test) pune in

evidenta o cantitate mai mare de 4 ml eritrocite fetale in circulatia

) !

materna.

1. Se trateaza cauza:
2. Se administreaza stimulente uterine pentru a declansa contractii
3. Se folosesc produse de sange pentru a sustine controlul sangerarii. in
4. Se va evita folosirea crioprecipitatului si a concentratelor plachetare, afara
5. Administrati antibiotice spectru larg, in functie de indicatie, pentru a acoperi
1. Grupa sanguina ABO si RhD a tuturor gravidelor trebuie
2. Daca nu se detecteaza anticorpi la prima consultatie prenatala, se
1. Imunoglobulina anti-RhD se administreaza in doza de 500 mg
2. Se administreaza imunoglobulina anti-RhD in doza de 125mg /1ml

P A T F I • | 4 • W

Profilaxia selectiva

in cazul unor sensibilizari produse in perioada antenatala, se vor administra:

gestatie pana la termen.

Profilaxie prenatala

Unele tari recomanda in prezent ca toate gravidele RhD-negative sa fie

protejate prin administrarea de rutina a imunoglobulinei anti-RhD.

Exista doua scheme de administrare intramusculara a imunolgobulinei anti-

RhD, ambele la fel de eficace:

179

1. 250 mg imunoglobulina anti-RhD pana in saptamana 20 de gestatie,
2. 500 mg imunoglobulina anti-RhD dupa a 20-a saptamana de
1. 500 mg la 28 si la 34 de saptamani
2. o singura doza de 1200mg la inceputul trimestrului trei al sarcinii.

| Profilaxie Selectiva Prenatala

| • Proceduri in cursul sarcinii:

| – Amniocenteza

! – Cordocenteza

! – Recoltare de sange din vilozitatile coriale

I • Amenintare de avort

Avort (in special terapeutic)

Hemoragie antepartum (placenta praevia, abruptio placentae)

! • Traumatism abdominnal

i • Versiune cefalica externa

| • Moartea fatului

| • Sarcini multiple

| • Cezariana

| • Sarcina ectopica

180

Note

181

Puncte cheie:

strategiei de reducere a nevoii de transfuzie in pediatrie.

este nevoie de asistenta

imediata. Daca instabilitatea clinica a

copilului continua, este posibil sa fie indicata transfuzia.

pe nivelul hemoglobinei, ci pe evaluarea atenta a starii clinice a

copilului.

preferabil sa se transfuzeze masa eritrocitara. Se vor folosi

unitati pediatrice, daca este posibil, pentru a reduce riscul de

expunere la donatori multipli.

siclemia) pot fi indicate transfuzii repetate de globule rosii.

congelate, iar utilizarea necorespunzatoare si ineficienta, care

poate transmite agenti infectiosi, trebuie evitata.

Anemia pediatrica este definita ca fiind o scadere a concentratiei

hemoglobinei sau a volumului eritrocitar total sub valorile considerate

normale pentru copilul sanatos. Valorile normale ale hemoglobinei, respectiv

hematocritului sunt diferite in functie de varsta copilului.

Varsta Concentratia hemoglobinei

Sange din cordon (fat la termen) +/-16.5 g / dl

Nou-nascut -ziua 1 +/-18.0 g / dl

1 luna +/-14.0 g / dl

3 luni +/-11.0 g /dl

6 luni-6 ani +/-12.0 g / dl

7-13 ani +/-13.0 g / dl

peste 14 ani La fel ca la adult, in functie de sex

. J . . … …….. J .

Cauze

Copiii de varsta foarte mica sunt deosebit de expusi la a face anemie

severa. Majoritatea transfuziilor pediatrice se administreaza la copii cu

varsta mai mica de trei ani. Acest lucru este rezultatul unei combinatii de

factori, care se asociaza intr-o perioada de dezvoltare rapida, cand volumul

sanguin este in crestere. Acesti factori sunt:

dieta alimentara saraca in fier,

infectii cronice sau recurente

episoade hemolitice in zonele cu malarie

Un copil cu anemie grava si care sufera si de alte afectiuni (cum ar fi

infectii acute) are un risc crescut de mortalitate. Pe langa tratarea

anemiei, este foarte important sa descoperim si sa tratam alte

afectiuni, cum ar fi diaree, pneumonie si malarie.

183

Prevenire

Modalitatea cea mai eficace, si cu cel mai bun raport cost / eficienta de

prevenire a mortalitatii asociate anemiei si utilizarii transfuziei de sange este

de a preveni anemia severa prin:

detectarea precoce a anemiei

tratament si profilaxie eficienta a cauzelor primare ale anemiei

monitorizarea clinica a copiilor cu anemie usoara si moderata

Scaderea productiei de eritrocite normale

Deficite nutritionale prin insuficienta aportului sau absorbtiei (fier, vitamina

B12, acid folie)

Infectie HIV

Boala sau inflamatie cronica

» –

Intoxicatie cu plumb

Boala renala cronica

Boala neoplazica (leucemie, neoplasme invazive in maduva osoasa)

Cresterea distrugerii de globule rosii

Malarie

Hemoglobinopatii (siclemie, talasemii)

Deficit de G-6-PD

Incompatibilitate in sistemul Rh sau ABO la nou-nascut

Tulburari autoimune

Sferocitoza

Pierdere de eritrocite

Infestare cu tenie

Traumatism acut

Interventii chirurgicale

Recoltari repetate de probe de sange

184

Evaluare clinica

Evaluarea clinica a gradului de anemie trebuie sa se sprijine pe o

determinare fiabila a concentratiei hemoglobinei sau hematocritului.

Recunoasterea si tratamentul malariei si a complicatiilor asociate

poate avea importanta vitala, deoarece decesul poate surveni in 48 de

ore.

Tratamentul anemiei compensate

La copil, ca si la adult, mecanismele compensatorii in anemia cronica permit

ca nivele foarte scazute de hemoglobina sa fie tolerate fara simptome, sau

cu simptome minime, cu conditia ca anemia sa se dezvolte lent, intr-un

interval de saptamani sau luni.

Un copil cu anemie compensata prezinta:

Frecventa respiratorie crescuta

Alura ventriculara crescuta

Dar va fi:

Vioi

Capabil sa bea si sa se alimenteze la san

Respiratie normala, linistita, cu miscari abdominale

Miscari toracice minime

Tratamentul anemiei decompensate

Decompensarea anemiei la copil poate fi cauzata de numerosi factori,

ducand la hipoxie grava a tesuturilor si organelor, ce poate pune in pericol

viata pacientului.

Cauze de decompensare

InfectieI

Durere

Febra

Efort

185

Pierdere acuta de sange

Pneumonie.

Semne timpurii de decompensare

Respiratie rapida, dificila cu retractie intercostala, subcostala si

suprasternala, insuficienta respiratorie

Utilizare crescuta a musculaturii abdominale in timpul respiratiei

Dilatarea narilor

Dificultati de alimentare

Semne de decompensare acuta

Expiratie fortata/ insuficienta respiratorie

Modificarea statusului mental

Scaderea pulsului periferic

Insuficienta cardiaca congestiva

Hepatomegalie

Perfuzie capilara slaba (timp de umplere capilara >2 secunde)

Tratament de suport

Tratamentul de suport este imediat necesar, in cazul in care copilul are

anemie severa si:

Insuficienta respiratorie

Dificultati de alimentare

Insuficienta cardiaca congestiva

Modificari ale statusului mental

Un copil cu aceste semne clinice necesita urgent tratament, deoarece

prezinta risc inalt de deces datorat capacitatii insuficiente de transport

de oxigen.

186

1. Prevenirea si tratamentul anemiei este o parte esentiala a
2. Daca se produce hipoxie, in ciuda raspunsurilor compensatorii,
3. Decizia de a efectua transfuzia nu trebuie sa se bazeze exclusiv
4. La pacientii cu risc de supraincarcare circulatorie este
5. in unele situatii, cum sunt hemoglobinopatiile (talasemia si
6. Sunt foarte putine indicatii de transfuzare a plasmei proaspete
1. Cresterea nevoilor de oxigen:
2. Reducerea aportului de oxigen:

Nagementul Anemiei Severe Decompensate

hemoglobinei si pentru alte teste relevante

oxigen

racire cu burete umed

administrare de antipiretice (paracetamol)

administrare de diuretice (ex. furosemid 2 mg / kg /zi per os sau 1mg/ kg

intravenos- doza totala maxima de 20 mg /24 ore).

Daca semnele de insuficienta cardiaca persista, se va repeta doza

1. Se aseaza copilui astfel incat ventilatia sa fie mai buna, ex.: in sezut
2. Se administreaza oxigen concentratie mare pentru ameliorarea oxigenarii
3. Se preleveaza o proba de sange pentru compatibilizare, pentru estimarea
4. Se controleaza temperatura sau febra in vederea reducerii nevoilor de
5. Se trateaza supraincarcarea volemica si insuficienta cardiaca prin
6. Se trateaza infectiile bacteriene acute, sau malaria.

Reevaluare

copiii se stabilizeaza frecvent cu diuretice, oxigen si pozitionare

oxigen

Transfuzia

Decizia de a transfuza nu se va baza pe nivelul hemoglobinei, ci pe o

evaluare atenta a starii clinice a copilului.

Atat evaluarea de laborator cat si cea clinica sunt esentiale. Un copil cu

anemie moderata si pneumonie poate sa aiba mai mare nevoie de o

capacitate de oxigenare crescuta decat un copil cu hemoglobina mai mica,

dar care este clinic stabil.

Daca situatia pacientului este stabila, daca este supravegheat permanent si

daca este tratat pentru alte afectiuni, cum ar fi infectia acuta, oxigenarea se

poate ameliora fara sa fie nevoie de transfuzie.

187

1. Se re-evalueaza situatia inainte de administrarea transfuziei deoarece
2. Se evalueaza clinic necesitatea de a creste capacitatea de transport de
3. Se verifica hemoglobina pentru a determina gravitatea anemiei.

Indicatii Pentru Transfuzie

indiferent de starea clinica a pacientului

Semne clinice de hipoxie:

acidoza (provoaca dispnee)

diminuarea starii de constienta

Numar mare de paraziti pe frotiu (> 20%)

Proceduri speciale pentru transfuzia la copil si la nou-nascut

Nu se va re-utiliza niciodata o unitate de sange destinata adultilor

pentru un al doilea pacient pediatric, din cauza riscului de

contaminare bacteriana din timpul primei transfuzii si proliferarea

ulterioara in timp ce sangele nu a fost in frigider.

De cate ori este posibil se vor utiliza unitati pediatrice, care permit

transfuzii repetate la acelasi pacient dintr-o singura unitate donata:

aceasta reduce riscul de infectie.

Nou-nascutii si copiii au nevoie de volume reduse de fluid si pot

usor suferi o supraincarcare circulatorie, daca perfuzia nu este bine

controlata. Din acest motiv, daca este cu putinta, se vor folosi

dispozitive de perfuzare care sa permita un control facil al ritmului si

volumului perfuziei.

188

1. Concentratia hemoglobinei de 4 g/ dl sau mai putin (hematocrit de 12%),
2. Concentratia hemoglobinei de 4-6 g/ dl (sau hematocrit de 13-18%), daca
sunt prezente urmatoarele semne clinice;

Proceduri Transfuzionale

stabiliza clinic pacientul.

integral 10 ml/ kg este suficienta pentru a diminua lipsa acuta de

capacitate transportoare a oxigenului. O astfel de cantitate va creste

concentratia Hb cu aproximativ 2-3 gI dl, afara de cazul in care continua

hemoliza sau hemoragia.

risc de supraincarcare circulatorie, care poate precipita sau agrava

insuficienta cardiaca. 5ml/ kg masa eritrocitara ofera aceasi capacitate

transportoare de oxigen ca si 10ml/ kg de sange total si contine mai putina

plasma si lichid, care sa incarce circulatia

j control al ritmului si volumului transfuziei

si sa creeze supraincarcare si insuficienta cardiaca, se vor administra

pentru inceput 5 ml eritrocite/ kg in ritm rapid pentru a reduce semnele

acute de hipoxie tisulara, iar transfuziile ulterioare se vor administra lent,

de ex. 5 ml eritrocite I kg in interval de o ora.

pana la doza maxima de 20 mg /kg, daca exista riscul instalarii insuficientei

cardiace si edemului pulmonar. Nu se va injecta diureticul in unitatea de

| sange.

| 7. Se monitorizeaza pacientul in timpul administrarii transfuziei pentru

j urmatoarele semne:

| • insuficienta cardiaca

: • dispnee

i • tahipnee

| • hipotensiune

reactii transfuzionale acute

soc

I • hemoliza (icter, splenomegalie)

| • sangerare prin coagulare intravascuiara diseminata

189

9„ Daca pacientul este in continuare anemic, cu semne clinice de hipoxie si

un nivel de Hb critic, se va administra o a doua transfuzie cu 5-10 ml/ kg

eritrocite sau 10-15 ml/ kg sange integrat

Siclemia

Copiii cu siclemie nu prezinta simptome inainte de varsta de 6 luni.

Transfuziile nu sunt necesare pentru a corecta concentratia de

hemoglobina.

Dupa varsta de 6 luni, bolnavii de siclemie beneficiaza de lungi

perioade de sanatate, intrerupte de crize. Obiectivul tratamentului

este de a preveni crizele de siclizare.

Exsanguino-transfuzia este indicata ca tratament al crizelor vaso-

ocluzive si priapism, care nu raspund numai la terapia cu fluide.

190

1. Daca este necesara transfuzia, se va administra suficient sange pentru a
2. in mod normal administrarea de masa eritrocitara 5 ml/ kg, sau sange
3. Transfuzia de eritrocite este preferata sangelui total pentru pacientul cu
4. De cate ori este posibil, se folosesc unitati pediatrice si un dispozitiv de
5. Desi administrarea rapida a transfuziei risca sa creasca volumul circulator
6. Se administreaza furosemid 1 mg /kg per os, sau 0.5 mg / kg i.v. – lent,
8. Se re-evalueaza valorile Hb si Hei precum si starea clinica dupa transfuzie
10. Se continua tratamentul anemiei pana la recuperarea hematologica.

Proceduri Transfuzionale

stabiliza clinic pacientul.

integral 10 ml/ kg este suficienta pentru a diminua lipsa acuta de

capacitate transportoare a oxigenului. O astfel de cantitate va creste

concentratia Hb cu aproximativ 2-3 g/ dl afara de cazul in care continua

hemoliza sau hemoragia.

risc de supraincarcare circulatorie, care poate precipita sau agrava

insuficienta cardiaca. 5ml/ kg masa eritrocitara ofera aceasi capacitate

transportoare de oxigen ca si 10ml/ kg de sange total si contine mai putina

plasma si lichid, care sa incarce circulatia

control ai ritmului si volumului transfuziei

si sa creeze supraincarcare si insuficienta cardiaca, se vor administra

pentru inceput 5 ml eritrocite/ kg in ritm rapid pentru a reduce semnele

acute de hipoxie tisulara, iar transfuziile ulterioare se vor administra lent,

de ex. 5 ml eritrocite / kg in interval de o ora.

pana la doza maxima de 20 mg /kg, daca exista riscul instalarii insuficientei

cardiace si edemului pulmonar. Nu se va injecta diureticul in unitatea de

sange.

urmatoarele semne:

insuficienta cardiaca

febra

dispnee

tahipnee

hipotensiune

reactii transfuzionale acute

soc

hemoliza (icter, splenomegalie)

sangerare prin coagulare intravascuiara diseminata

189

un nivel de Hb critic, se va administra o a doua transfuzie cu 5-10 ml/ kg

eritrocite sau 10-15 mlI kg sange integral

Siclemia

Copiii cu siclemie nu prezinta simptome inainte de varsta de 6 luni.

Transfuziile nu sunt necesare pentru a corecta concentratia de

hemoglobina.

Dupa varsta de 6 luni, bolnavii de siclemie beneficiaza de lungi

perioade de sanatate, intrerupte de crize. Obiectivul tratamentului

este de a preveni crizele de siclizare.

Exsanguino-transfuzia este indicata ca tratament al crizelor vaso-

ocluzive si priapism, care nu raspund numai la terapia cu fluide.

190

1. Daca este necesara transfuzia, se va administra suficient sange pentru a
2. In mod normal administrarea de masa eritrocitara 5 ml/ kg, sau sange
3. Transfuzia de eritrocite este preferata sangelui total pentru pacientul cu
4. De cate ori este posibil, se folosesc unitati pediatrice si un dispozitiv de
5. Desi administrarea rapida a transfuziei risca sa creasca volumul circulator
6. Se administreaza furosemid 1 mg /kg per os, sau 0.5 mg / kg i.v. – lent,
7. Se monitorizeaza pacientul in timpul administrarii transfuziei pentru
8. Se re-evalueaza valorile Hb st Hct, precum si starea clinica dupa transfuzie
9. Daca pacientul este in continuare anemic, cu semne clinice de hipoxie si
10. Se continua tratamentul anemiei pana la recuperarea hematologica.

Prevenirea Crizelor De Siclizare

bacteriene:

>3 ani: 250 mg / zi

orala, prin sonda naso-gastrica sau intravenos in timpul episoadelor

emetice si/ sau diaree

1. Se va administra pe toata durata vietii un tratament profilactic al infectiilor
Penicilina V pe cale bucala: An 1: 62,5 mg / zi;
1 – 3 ani: 125 mg/zi;
2. Pacientii sunt vaccinati anti-pneumococ
3. Se trateaza orice infectie cat mai precoce
4. Se administreaza 1-5 mg de acid folie pe zi
5. Se mentine un grad bun de hidratare prin administrarea de lichide pe cale

Tratamentul Crizelor De Siclizare

sonda naso-gastrica sau intravenos

Daca nu s-a identificat agentul cauzal se va administra un antibiotic cu

spectru larg, ex. amoxicilin, 125-500 mg de trei ori pe zi

| – Daca s-a identificat agentul cauzal se va administra cel mai specific

| antibiotic disponibil

| 5. Transfuzie sau exsanguino-transfuzie.

Talasemsa

Copiii cu forme mai severe de talasemie, nu pot sa mentina o

oxigenare suficienta a tesuturilor, necesitand o corectare a valorilor

hemoglobinei prin transfuzii regulate..

Supraincarcarea cu fier poate fi prevenita prin tratament regulat cu

agenti chelatori, cum ar fi desferioxamina, cel mai eficient si care

trebuie administrat parenteral.

191

Boli maligne

Leucemia si alte boli maligne pot sa provoace anemie si

trombocitopenie.

Daca un copil necesita transfuzii repetate, dupa trecerea catorva

luni se ridica problema existentei unei afectiuni maligne; primul test

esential de laborator este o numaratoare completa a celulelor

sanguine.

Tratamentul chimio-terapic provoaca adesea anemie severa, si

trombocitopenie. Copiii in aceasta situatie pot necesita transfuzii

repetate de sange si plachete timp de cateva saptamani dupa

chimioterapie, pana cand maduva osoasa este restabilita.

Tulburari de sangerare si coagulare

«•x-t»—–''.»*…' yjiBMjs.., * * > o , ' ,,. , v„. ^ . , ,, / f t ^ x , .-• , r — fl, ,

La un copil cu probleme de sangerare se va suspecta existenta unor

tulburari de hemostaza.

Copiii care au probleme de coagulare (de ex. hemofilie) pot sa

prezinte:

episoade de sangerare interna, in articulatii si muschi,

hematoame si echimoze intinse.

Copiii care au un numar redus de plachete, sau ale caror plachete

sunt deficiente, vor prezenta mai des:

petesii,

echimoze mici, multiple

sangerari ale mucoaselor (bucala, nazala, gastro-

intestinala).

192

Tulburari congenitale

A se vedea hemofilia A, hemofilia B si boala von Willebrand.

Tulburari dobandite

Deficienta de vitamina K la nou-nascut

La nou-nascut survine in mod normal o scadere trecatoare a

factorilor de coagulare dependenti de vitamina K (II, VII, IX si X), la

48-72 de ore dupa nastere

Valorile revin progresiv la normal in 7-10 zile.

Administrarea profilactica intramuscular a 1 mg de vitamina K

liposolubila la nastere previne boala hemoragica a nou-nascutului la

termen si a majoritatii prematurilor.

In ciuda profilaxiei, unii dintre noii-nascuti prematuri sau la termen, pot face

Copiii nascuti din mame ce primesc tratament anticonvulsivant

(fenobarbital, fenitoin) au risc crescut

Un copil afectat va avea un PT si APTT prelungite, in timp ce

plachetele si nivelul de fibrinogen sunt normale.

Sangerarea provocata de deficitul de factori de coagulare

dependenti de vitamina K se va trata prin administrarea

intravenoasa a 1-5 mg de vitamina K.

Pentru corectarea clinica a tendintei la sangerare poate fi nevoie de

administrarea de plasma proaspata congelata.

Boala hemoragica care se instaleaza tardiv (mai mult de o

saptamana dupa nastere) este asociata frecvent cu o malabsorbtie

de vitamina K. Aceasta se poate datora unei malabsorbtii

intestinale, si bolilor de ficat. Poate fi tratata prin administrarea pe

cale bucala a vitaminei K hidrosolubile.

193

Numarul normal de trombocite la nou-nascut este cuprins intre

8 0 – 4 5 0 x 10 9 /L,

Dupa o saptamana varsta, valorile ating nivelul de la adult

150 – 450 x 109/L.

Valori mai mici la numaratoarea plachetara sunt considerate ca

trombocitopenie.

Pacientul cu trombocitopenie datorita sangerarii prezinta:

petesii,

hemoragii retiniene,

sangerari gingivale

sangerari de la locul punctiilor venoase

Management

Tratamentul trombocitopeniei variaza in functie de cauza.

Purpura trombocitopenica idiopatica este de obicei auto-limitanta,

dar poate fi tratata cu imunoglobulina si corticosteroizi. Pot fi

indicate transfuzii de sange si trombocite in cazurile in care survin

hemoragii severe care pun in pericol viata copilului.

Alte tulburari dobandite vor fi tratate prin asigurarea ingrijirilor de

suport, intreruperea medicamentelor care pot cauza tulburarea si

tratarea infectiilor.

in cazul trombocitopeniei imune neonatale poate fi de folos

administrarea intravenoasa de imunoglobuline. Daca exista

posibilitatea, se recomanda transfuzia de plachete compatibile

(plachete spalate si iradiate, recoltate de la mama nou-nascutului).

194

Transfuzia de plachete pentru sangerari provocate de trombocitopenie

Obiectivul terapiei cu plachete este de a controla sau de a opri sangerarea.

Raspunsul clinic este mai important decat numarul plachetelor.

1. Se mentine hidratarea prin administrare de lichide pe cale orala, prin
2. Oxigen suplimentar pe masca, pentru a mentine oxigenare adecvata
3. Analgezie prompta si eficienta
4. Antibiotice.:
boala henoragica a noului nascut;

Transfuzia De Concentrate Plachetare

Unitati: Concentrat plachetar diotr-o unitate de 450 ml de sange integral,

Doza Volum Concentratie

plachetara

Pana la 15 kg 1 unitate concentrat plachetar 30-50 mi* 60 x 109 I I

15-30 kg 2 unitati concentrat plachetar 60-100 ml 120 x W II

>30 kg 120-400 ml 240 x 109 /L

Pentru nou-nascuti cu greutate mica, serviciul de transfuzie trebuie sa

indeparteze o parte a plasmei inainte de transfuzie.

11 Se transfuzeaza imediat ce au fost primite de la serviciul de transfuzie

2, Nu se refrigereaza,

Transfuzia profilactica de plachete

In cazul unui pacient trombocitopenic stabil, fara semne de

sangerare, transfuzia de plachete este indicata atunci cand numarul

acestora scade sub 10 x 109 I I

Unii clinicieni prefera un prag mai inalt, intre 10-20 x 109 II, in cazul

unui pacient stabil

La un pacient care este febril sau infectat., poate fi preferat un prag

de 20-50 x 109 IL

195

Transfuzia neo-natala

3. Se foloseste un set de administrare nou, amorsat cu ser fiziologic

Selectia Produselor Pentru Transfuzia Neonatala

Produs Indicatie Conditii speciale

Sange integral Exsanguino-transfuzii Cel mai proaspat sange

In boala hemolitica a disponibil (mai putin de 5

noului-nascut zile de ia colecta) fara alo

anticorpi semnificativi

Eritrocite Transfuzii "de completare" Doze mici (unitati

pentru a creste concentratia pediatrice de la un

hemoglobinei in anemia singur donator)

cronica pentru a reduce riscul

simptomatica, datorata expunerii la donatori

frecvent numeroaselor diferiti

probe de sange recoltate

la prematuri suferinzi

Componente celulare Transfuzie intra-uterina Se va evita boala

special prelucrate • risc de GvHD mai mare grefa-contra-gazda

la prematur m iradiere cu 25 G

m risc de GvHD mai mare • evitarea

daca donatorul este transfuziei de la

ruda de sange rude de sange

Unitati CMV-negative Infectia cu CMV sau Evitarea infectiei cu

reactivarea pot CMV la primitor

si/ sau complica tratamentul

sugarilor bolnavi. CMV se poate

Componente transmite prin sange sau

deleucocitate infectia poate fi reactivata

prin transfuzie de leucocite alogene

196

Exsanguino-transfuzia

Principala indicatie a transfuziei de schimb la un nou-nascut este

prevenirea complicatiilor neurologice (icterul nuclear) provocate de o

crestere rapida a concentratiei de bilirubina neconjugata.

Acest fenomen survine din cauza incapacitatii ficatului imatur de a

metaboliza produsii de degradare ai hemoglobinei. Cauza primara

este de obicei hemoliza (distrugerea eritrocitara) determinata de

anticorpii impotriva eritrocitelor nou-nascutului.

Daca este nevoie sa se efectueze o exsanguino-transfuzie:

produs anticorpul matern:

Pentru boala hemolitica provocata de anticorpii anti-D se va folosi

sange de grup O, RhD-negativ

Pentru boala hemolitica provocata de anti-Rh c se va folosi sange

de grup O RhD-pozitiv, care nu are antigenul c (R1R1, Cde/Cde).

totale ale nou-nascutului (circa 170 ml/kg) este eficace pentru reducerea

concentratiei bilirubinei si refacerea nivelului hemoglobinei. Aceasta poate fi

realizata de obicei cu o unitate de sange integral.

37-45 % , mai mult decat suficient pentru nevoile unui nou-nascut.

este 50-60%, exista riscul policitemiei, mai ales daca nou-nascutul face si

fototerapie.

197

Varsta Volum sanguin total

Copil prematur 100 ml/kg

Nascut la termen 85-90 ml / kg

> 1 luna 80 ml / kg

> 1 ari 70 ml / kg

indrumari cu privire la transfuzia de schimb neo-natala

indrumari privind procedurile de transfuzie de schimb la nou-nascuti,

calculele si complicatiile posibile vor fi prezentate ulterior.

Boala hemolitica a noului-nascut prin incompatibilitate ABO

materno-fetala (ABO-BHNN)

in multe regiuni ale lumii, boala hemolitica a nou-nascutului prin

incompatibilitate in sistemul ABO este cea mai importanta cauza de icter

grav neo-natal si cea mai frecventa indicatie pentru exsanguino-transfuzie la

nou-nascut.

1. Se va folosi o unitate de grup O, lipsita de antigenul impotriva caruia s-a
2. O transfuzie de schimb reprezentand aproximativ doua volume sanguine
3. O unitate de sange integral recoltata de la un adult are un hematocrit de
4. Nu este nevoie sa se ajusteze hematocritul unitatii; daca insa hematocritul

Calcule Pentru

Exsanguino-transfuzia partiala pentru tratamentul policitemiei

simptomatica

Se Inlocuieste volumul de sange indepartat cu ser fiziologic sau cu solutie de

albumina 5%

Volumul Cc Iii ml):

(Hct pacient- Hct dorit

Volumul estirm x

Hct pacient

198

Exsanguino-transfuzia cu 2 volume eritrocitare pentru tratamentul crizelor

de siclizare si al hiperbilirubinemiei neo-natale

Se inlocuieste volumul de sange calculat cu sange integral sau cu eritrocite

resuspendate in solutie de albumina umana 5%

Volumul care trebuie schimbat (in ml):

Hct pacient (%) x 2

Volumul estimat de sange x ———-—

Hct unitate transfuzata (%)*

Hematocrit

Sange integral 35-45%

Concentrat eritrocitar 55-75%

Suspensie eritrocitara 50-70%

Proceduri Transfuzionale

exsanguino-transfuziei. Daca pacientul a fost alimentat cu mai putin de 4

I ore inainte de transfuzie, se va goli stomacul

! 2. Se monitorizeaza cu atentie semnele vitale, glicemia si temperatura.

Echipamentul de reanimare va fi pregatit pentru interventie.

j 3. La nou-nascut se introduc steril catetere ombilicale si venoase (se scoate

| sange prin cateterul arterial si se introduce sangele de schimb prin

cateterul venos). Alternativ, se pot folosi si doua linii de perfuzie periferice

199

I 4. Se va incalzi sangele doar daca este disponibila o unitate controlata de

I incalzire. Nu se vor folosi improvizatii (baie de apa calda, etc.)

| 5. La copilul nascut la termen se vor administra volume de 15 ml. La copii

| mai mici, cu o stabilitate redusa, se vor administra volume mai mici. Nu se

I vor lasa celulele din unitatea de transfuzat sa sedimenteze.

! 6. Sangele se extrage si se perfuzeaza in ritm de 2-3 ml / kg / minut pentru a

j se evita tramatismul mecanic atat pentru eritrocitele pacientului cat si

| pentru cele administrate.

| 7. in cazul in care exista semne electrocardiografice de hipocalcemie

| (intervale Q-T prefungite) se va administra lent i.v. 1-2 ml dintr-o solutie

| 10% de gluconat de calciu. Atat inainte cat si dupa administrarea de

j gluconat de calciu se va spaia cateterul cu solutie salina normala. in timpul

perfuziei de gluconat de calciu se vor supraveghea eventualele semne de

l bradicardie

| 8. Pentru completarea unui schimb de doua volume sanguine se vor

; transfuza 170 mi /kg pentru un copii nascut la termen si 170-200 ml / kg

| pentru un copil nascut prematur

| 9. Se va trimite o proba de sange la laborator pentru a se efectua

| hemoglobina, hematocritul, frotiu de sange periferic, glicemia, bilirubina,

| potasiul, calciul, grupa sanguina si compatibilitatea.

continuarea perfuziei cu o solutie de cristaloizi care contine glucoza.

f i i ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^

hemolitice a nou-nascutului, eritrocitele transfuzate trebuie sa fie

compatibile cu serul mamei, deoarece hemoliza este cauzata de anticorpii

| IgG materni care traverseaza placenta si hemolizeaza eritrocitele fatului.

| Sangele care se administreaza va trebui deci sa fie compatibilizat cu serul

I mamei, prin tehnica antiglobulinica ce detecteaza anticorpi IgG.

! 2. Nu este necesar sa se ajusteze hematocritul sangelui integral de donator.

Exsanguino-transfuzia cu 2 volume eritrocitare pentru tratamentul crizelor

de siclizare si al hiperbilirubinemiei neo-natale

Se inlocuieste volumul de sange calculat cu sange integral sau cu eritrocite

resuspendate in solutie de albumina umana 5%

Volumul care trebuie schimbat (in ml):

Hct pacient (%) x 2

Volumul estimat de sange x ——

Hct unitate transfuzata (%)*

Hematocrit

Sange integral 35-45%

Concentrat eritrocitar 55-75%

Suspensie eritrocitara 50-70%

1. Nu se administreaza nimic pe cale bucala cel putin 4 ore dupa terminarea
10. Se va preveni hipoglicemia dupa terminarea transfuziei de schimb prin
1. Cand se efectueaza exsanguino-transfuzii pentru tratamentul bolii

Proceduri Transfuzionale

I ' 1 S I

exsanguino-transfuziei. Daca pacientul a fost alimentat cu mai putin de 4

ore inainte de transfuzie, se va goli stomacul

Echipamentul de reanimare va fi pregatit pentru interventie.

sange prin cateterul arterial si se introduce sangele de schimb prin

cateterul venos), Alternativ, se pot folosi si doua linii de perfuzie periferice

199

! 4. Se va incalzi sangele doar daca este disponibila o unitate controlata de

| incalzire. Nu se vor folosi improvizatii (baie de apa calda, etc.)

! 5. La copilul nascut la termen se vor administra volume de 15 ml. La copii

mai mici, cu o stabilitate redusa, se vor administra volume mai mici. Nu se

vor lasa celulele din unitatea de transfuzat sa sedimenteze.

l 6. Sangele se extrage si se perfuzeaza in ritm de 2-3 ml / kg / minut pentru a

| se evita tramatismul mecanic atat pentru eritrocitele pacientului cat si

| pentru cele administrate.

| 7. in cazul in care exista semne electrocardiografice de hipocalcemie

| (intervale Q-T prelungite) se va administra lent i.v. 1-2 ml dintr-o solutie

| 10% de gluconat de calciu. Atat inainte cat si dupa administrarea de

| gluconat de calciu se va spaia cateterul cu solutie salina normala. in timpul

i perfuziei de gluconat de calciu se vor supraveghea eventualele semne de

j bradicardie

1 8. Pentru completarea unui schimb de doua volume sanguine se vor

transfuza 170 ml /kg pentru un copil nascut la termen si 170-200 ml / kg

| pentru un copil nascut prematur

I 9. Se va trimite o proba de sange la laborator pentru a se efectua

hemoglobina, hematocritul, frotiu de sange periferic, glicemia, bilirubina,

potasiul, calciul, grupa sanguina si compatibilitatea.

continuarea perfuziei cu o solutie de cristaloizi care contine glucoza.

1. Nu se administreaza nimic pe cale bucala cel outin 4 ore duoa terminarea
2. Se monitorizeaza cu atentie semnele vitale, glicemia si temperatura.
3. La nou-nascut se introduc steril catetere ombilicale si venoase (se scoate
10. Se va preveni hipoglicemia dupa terminarea transfuziei de schimb prin

M B H ^ ^ ^ ^ W B H ^ ^ ^ ^ ^ ^ H

| 1. Cand se efectueaza exsanguino-transfuzii pentru tratamentul bolii

| hemolitice a nou-nascutului, eritrocitele transfuzate trebuie sa fie

I compatibile cu serul mamei, deoarece hemoliza este cauzata de anticorpii

IgG materni care traverseaza placenta si hemolizeaza eritrocitele fatului.

| Sangele care se administreaza va trebui deci sa fie compatibilizat cu serul

mamei, prin tehnica antiglobulinica ce detecteaza anticorpi IgG.

j 2. Nu este necesar sa se ajusteze hematocritul sangelui integral de donator.

200

Complicatiile Exsanguino-Transfuziei

Tromboembolie sau embolie aeriana

Tromboza venei porte

Disritmii

Supraincarcare circulatorie

Stop cardio-respirator

Hiperpotasernie

Hipernatremie

Hipocalcemie

Hipoglicemie

Acidoza

Trombocitopenie

Coagulare intravasculara diseminata

Supraheparinizare (se poate folosi 1 mg de protamina la 100 unitati de

heparina din unitatea de sange de donator)

Reactii transfuzionale

Hepatita

HIV

Infectii bacteriene

Lezarea eritrocitelor de la donator (in special prin supraincalzire)

Leziuni vasculare

Pierdere de sange

Diagnosticul ABO-BHNN se face de obicei la copii nascuti la termen

care nu au un grad sever de anemie, dar care fac icter in primele 24

de ore de viata.

201

Incompatibilitatea in sistemul ABO nu apare in utero si nu cauzeaza

niciodata hidrops.

Noul-nascut trebuie sa fie tratat cu fototerapie si sa beneficieze de

asistenta suplimentara; tratamentul trebuie initiat prompt, deoarece

se poate dezvoita un icter sever cu risc de icter nuclear.

Unitatile de sange destinate transfuziei de schimb trebuie sa fie de

grup O, cu titru mic de anticorpi anti-A si anti-B, si fara hemolizine

IgG.

O transfuzie de schimb de 2 x volumul sanguin (aproximativ 170 ml/

kg) este foarte eficienta pentru indepartarea bilirubinei.

Daca bilirubina creste din nou la un nivel periculos, se va efectua o

noua exsanguino-transfuzie

Hiperbilirubinemia indirecta (ne-conjugata)

Copii sanatosi nascuti la termen pot tolera o bilirubina serica de 25 mg/ dl.

Copiii sunt mai expusi la efectele toxice ale bilirubinei daca prezinta:

acidoza

prematuritate

septicemie

hipoxie

hipoglicemie

asfixie

hipotermie

hipoproteinemie

expunere la medicamente care indeparteaza bilirubina din complexul cu

albumina

hemoliza.

Obiectivul tratamentului este de a impiedica concentratia bilirubinei indirecte

sa atinga un nivel neurotoxic.

202

1. Complicatii cardiovasculare
2. Complicatii legate de echilibrul hidro-electrolitic
2. Complicatii hematologice
3. Complicatii infectioase
4. Complicatii mecanice

La Prematur! Si Copii Nascuti La Termen

Greutate la nastere (gm) Fara complicatii Cu complicatii*

<1000 12-13 10-12

1000-1250 12-14 10-12

1251-1499 14-16 12-14

1500-1999 16-20 15-17

>2000/termen 20-22 18-20

Complicatiile se refera la prezenta factorilor de risc asociati, cu risc crescut de icter

nuclear, enumerati mai sus

Indirecta

1 Se trateaza cauzele primare ale hiperbilirubinemiei si factorii care cresc

riscul de icter nuclear (infectie, hipoxie, etc.)

exsanguino-transfuzie Pentru un efect masurabil pot fi necesare 6-12 ore

de fototerapie

indirecte atinge nivelurile maxime

scadere a acesteia in absenta fototerapiei.

Transfuzia de schimb este necesara in cazurile in care:

o Dupa fototerapie, nivelurile bilirubinei indirecte se apropie

de pragul critic din primele doua zile de viata

o Se anticipeaza cresterea in continuare a nivelului bilirubinei.

203

Transfuzia de schimb poate sa nu mai fie necesara dupa ziua a 4-a de

viata la copiii nascuti la termen, sau din ziua a 7-a ia cei prematuri,

moment in care mecanismele hepatice de conjugare a bilirubinei devin

mai eficiente si ne putem astepta la o scadere a valorilor bilirubinei.

O transfuzie de schimb trebuie sa reprezinte echivalentul a cel putin

un volum sanguin total.

Exsanguinotransfuzia se va repeta daca nivelul bilirubinei indirecte

nu se mentine la o valoare lipsita de riscuri.

Exsanguino-transfuzia partiala

Exsanguino-transfuzia partiala este adesea folosita pentru tratamentul

policitemiei si hipervascozitatii simptomatice.

1 Copiii nascuti la termen, care sunt sanatosi nu par sa aiba riscuri

importante de policitemie si hipervascozitate si nu este cazul ca ei sa fie

testati in mod curent.

moderate este suficient sa se pastreze o temperatura si o hidratare

adecvate pentru a se preveni formarea de micro-tromboze in circulatia

periferica.

general ca test de triaj.

existenta hipervascozitatii sa se masoare hematocritul prin micro-

centrifugare, deoarece testeie de hipervascozitate nu sunt accesibile

majoritatii clinicienilor.

automate de analiza hematologica.

Toti copiii cu simptome semnificative vor fi supusi procedurii de exsanguino-

transfuzie, folosind solutie de albumina 4.5 % pentru a determina o scadere

a hematocritului la un nivel lipsit de riscuri de 50-55 %.

204

2. Se hidrateaza pacientul
3. Se initiaza fototerapie la un nivel al bilirubinei cu mult sub cel indicat pentru
4. Se monitorizeaza nivelul bilirubinei la copii nascuti la termen si la prematuri
5. Se efectueaza exsanguino-transfuzie cand nivelul bilirubinei serice
6. Se continua monitorizarea nivelului bilirubinei pana cand se observa o
2. La nou-nascutii policitemici, asimptomatici sau cu simptome
3. Un hematocrit venos central de 65% sau mai ridicat, este acceptat in
4. Se recomanda insistent ca la nou-nascutii la care se suspecteaza
5. Valori fals scazute ale hematocritului pot fi determinate de sistemele

Calcul Pentru Exsanguino-Transfuzia Partiala

Volumul de sange ce urmeaza a fi inlocuit:

(Hct pacient – Hct dorit)

Volumul de sange* estimat x — — —–«-——

Hct pacient

Considerand volumul de sange neo-natal de 85ml/ kg

2, Transfuzia de schimb se va face cu volume de cate 10 m l

Transfuzia de eritrocite

Majoritatea transfuziilor sunt administrate copiilor prematuri care sunt intr-o

stare precara cu scopul:

De a inlocui sangele recoltat pentru probele de laborator

De a trata hipotensiunea si hipovolemia

De a trata efectele combinate ale anemiei si prematuritatii, si

pierderile de sange prin recoltare repetata de probe.

Nou-nascutul care necesita o transfuzie de sange va avea nevoie de o noua

transfuzie dupa cateva zile, deoarece nu are un raspuns eficient al

eritropoietinei la prezenta anemiei.

Situatii clinice neonataie specifice

Nou-nascuti in stare critica

extrage 10% din volumul sanguin total intr-un interval de 24-48 de ore,

acesta va fi inlocuit cu concentrat eritrocitar.

hemoglobinei, mentinut intre 13-14 g /dl, pentru a se asigura o perfuzie

tisulara adecvata.

205

Copii cu greutate foarte mica ia nastere, convalescenti

nivelul hemoglobinei scade cu 1 g/ dl, pe saptamana

nivel de hemoglobina de 7 g/ dl sau mai mic necesita investigatii, este

posibil ca sa nu fie nevoie de transfuzie.

Nou-nascuti cu anemie tardiva

Se poate lua in considerare efectuarea unei transfuzii la un nou-nascut daca

se crede ca anemia este cauza:

Reducerea riscurilor si crestere eficientei transfuziei neo-

natale

Masurile practice de mai jos reduc riscurile unei transfuzii la nou-nascut,

crescand eficienta.

completare" pe o perioada de zile sau saptamani, se va alege masa

eritrocitara in unitati pediatrice, preparate dintr-o singura unitate de

sange

probe prin:

evitarea testelor de compatibilitate care nu sunt necesare

evitarea testelor de laborator care nu sunt necesare

folosirea unor micro-metode de laborator, si a unor eprubete de

dimensiuni mici, de cate ori este posibil

bolii grefa-contra-gazda este crescut.

206

Trombocitopenia neonatala alloimuna

Trombocitopenia neo-natala alo-imuna este una din cauzele hemoragiei

cerebrale intra-uterine. Transfuzarea de plachete spalate si iradiate poate

veni in ajutorul nou-nascutului in perioadele de trombocitopenie periculoasa.

Plasma proaspata congelata

Plasma proaspata congelata se va folosi doar in cazul unor indicatii clinice

specifice, pentru care eficacitatea ei a fost confirmata:

deficitelor de factori de coagulare plasmatici – si numai in cazul in care

nu exista un alt produs sigur, inactivat viral

cum sunt purpura trombotica trombocitopenica sau sindromul hemolitic

uremie.

207

Note

208

Puncte cheie:

sa necesite transfuzie. Exista rar o justificare pentru utilizarea

transfuziei de sange preoperator, numai pentru a facilita chirurgia

electiva.

chirurgicala reduce morbiditatea si mortalitatea:

Identificarea si tratamentul anemiei, inainte de interventia

chirurgicala

Identificarea si tratamentul problemelor medicale coexistente,

inainte de interventia chirurgicala

identificarea tulburarilor de sangerare si oprirea medicatiei ce

afecteaza hemostaza

Meticulozitatea tehnicii chirurgicale,

Utilizarea posturii

Folosirea garourilor

Utilizarea vasoconstrictoarelor

Tehnici de anestezie

Utilizarea medicatiei antifibrinolitice.

frecvent corectat inainte ca transfuzia sa devina necesara, daca

pierderea este inlocuita cu solutii de umplere administrate

intravenos, pentru mentinerea normovolemiei.

209

indicata, pentru a reduce sau elimina nevoia de sange omolog.

Totusi, aceasta trebuia luata in consideratie numai daca se

anticipeaza ca in urma interventiei chirurgicale pierderile de sange

vor fi suficient de mari pentru a necesita transfuzie homologa.

postoperatorie. Monitorizarea atenta a semnelor vitale si a zonei

operate constituie o parte importanta a urmaririi pacientului.

210

S-a demonstrat ca practicile transfuzionale in chirurgia electiva prezinta

variatii mari intre spitale si intre clinicieni. Multe cauze pot fi implicate,

inclusiv variatia statusului clinic al pacientului ce se prezinta pentru

interventia chirurgicala, alaturi de:

diferente de tehnica anestezica sau chirurgicala,

atitudini diferite fata de transfuzia de sange

diferente de cost si disponibilitate a produselor sanguine si

alternativelor de transfuzie.

Aditional, decizia de a transfuza un pacient chirurgical poate fi deseori un

rationament dificil.

Nu exista un singur semn sau parametru, care sa indice cu acuratete ca

aportul tisular de oxigen devine inadecvat. Mai multi factori vor fi luati in

consideratie in evaluarea pacientului, cum ar fi:

Varsta

Anemia preexistenta

Patologii asociate

Anestezia (poate masca semne clinice)

Condentratia hemoglobinei

Statusul fluidelor.

Majoritatea interventiilor de chirurgie electiva necesita rar transfuzii. Totusi,

pentru unele proceduri chirurgicale majore se va asigura o rezerva de sange

disponibil.

Evaluarea si urmarirea corecta a pacientilor inaintea interventiei chirurgicale

poate reduce mortalitatea si morbiditatea pacientului. Este responsabilitatea

chirurgului care evalueaza initial pacientul sa se asigure ca acesta este

211

pregatit corespunzator pentru interventie. Anestezistul trebuie sa asiste

chirurgul in aceste pregatiri.

Buna comunicare intre chirurg si anestezist este vitala inainte, in timpul si

dupa interventia chirurgicala.

Clasificarea interventiilor chirurgicale

Interventiile chirurgicale sunt frecvent clasificate in „majore" si „minore".

Exista si alti factori care pot sa influenteze aparitia complicatiilor, cum ar fi

sangerarea.

Factori ce intervin in riscul hemoragie

Experienta chirurgului sau anestezistului

Durata interventiei

Starea pacientului

Tehnica anestezica si chirurgicala

Pierderea de sange anticipata

Anemia preoperatorie

Pacienti vor fi investigati preoperator pentru detectarea anemiei. Anemia

trebuie tratata si cauza diagnosticata, daca se poate, in perioada

premergatoare interventiei chirurgicale planificate.

La un pacient deja anemic, o scadere suplimentara a capacitatii

transportoare de oxigen datorata sangerarii operatorii sau efectelor agentilor

anestezici poate duce la o disfunctie semnificativa a distributiei de oxigen si

la decompensare.

Determinarea nivelului adecvat de hemoglobina preoperator, pentru fiecare

pacient, va lua in consideratie conditia clinica a pacientului si tipul de

procedura planificata.

Asigurarea unei hemoglobine adecvate preoperator va reduce probabil

necesitatea unei transfuzii, in cazul unor pierderi prevazute sau neasteptate

de sange in timpul interventiei chirurgicale. Utilizarea transfuziei pre-

212

operator, numai pentru a facilita chirurgia electiva este putin justificata,

exceptand circumstante exceptionale.

Nivelul preoperator de hemoglobina

Multi practicieni vor accepta un nivel de hemoglobina de aprox. 7-8 g/ dl la

un pacient compensat si altfel sanatos, pentru o interventie minora. Totusi,

limita minima de hemoglobina preoperator va fi mai ridicata in urmatoarele

circumstante:

sange.

Tulburari cardio-respiratorii

Bolile coexistente la pacient, si in special cele care afecteaza aparatul

respirator si cardiac, pot avea o influenta semnificativa asupra eliberarii de

oxigen.

Tratarea si ameliorarea acestor disfunctii preoperator va:

Ameliora aportul total de oxigen la nivel tisular

Reduce posibilitatea nevoii de transfuzie intraoperator.

Tulburari de coagulare

Tulburarile de coagulare nediagnosticate si netratate la pacienti chirurgicali

pot duce la o pierdere excesiva de sange intraoperator. Pot de asemenea

duce la hemoragii necontrolate si moartea pacientului.

Este prin urmare esential sa se efectueze o ancheta preoperatorie atenta

privind orice tendinta neobisnuita la sangerare a pacientului sau in familia

acestuia, impreuna cu un istoric medicamentos. Daca este posibil, solicitati

un consult hematologic inaintea interventiei chirurgicale la toti pacientii cu

tulburari de coagulare cunoscute.

213

Chirurgia si tulburarile de coagulare dobandite

Sangerarea in timpul sau dupa interventia chirurgicala este uneori dificil de

evaluat. Poate fi cauzata de o problema aparuta in urma interventiei

chirurgicale, in care caz poate fi necesara reinterventia. Alternativ, poate fi

cauzata de oricare dintre numeroasele probleme de hemostaza, inclusiv:

Transfuzii masive: inlocuirea unor pierderi de sange echivalente

sau mai mari decat volumul sanguin total al pacientului, in mai putin de 24

de ore, ducand la dilutia factorilor de coagulare si a plachetelor

Coagulare intravasculara diseminata care poate cauza:

Hipofibrinogenemie

Depletia factorilor de coagulare

Trombocitopenie

Chirurgia si tulburari congenitale de coagulare

Consultati sectiunea Medicina generala pentru masuri profilactice ce permit

efectuarea in conditii de securitate a chirurgiei planificate, in functie de

disponibilitatea locala de medicamente si produse sanguine.

incepeti tratamentul cel putin 1-2 zile inaintea interventiei chirurgicale si

continuati 5-10 zile, in functie de riscul post-operator de sangerare.

Evaluarea regulata a pacientului in perioada per-operatorie este esentiala

pentru a detecta sangerari neasteptate,

Trombocitopenia

Reducerea numarului de plachete poate fi determinata de numeroase

disfunctii. Masuri profilactice si disponibilitatea plachetelor pentru transfuzie

sunt invariabil necesare pentru interventiile chirurgicale la acest grup de

pacienti; exemplu, splenectomia la un pacient cu purpura trombocitopenica

idiopatica (PTI)

Transfuziile plachetare trebuie administrate daca exista evidenta clinica de

sangerarea severa microvasculara si numarul trombocitelor este mai mic de

50 x 109 I L

214

Anticoagulante: warfarina (cumarina), heparina

La pacientii tratati cu anticoagulante (oral sau parenteral), tipul de chirurgie

si riscul trombotic trebuie luate in consideratie la planificarea controlului

anticoagulant perioperator.

Pentru majoritatea procedurilor chirurgicale, RIN si /sau APTT trebuie sa fie

sub 2.0 inainte de inceperea interventiei.

1. Volumul schimbat este de obicei aprox. 20 ml per kg,
1. Se va inregistra volumul fiecarei probe recoltate. In cazul in care se
2. Nou-nascutii in stare critica pot avea nevoie de un nivel mai ridicat al
1. Se va masura hemoglobina la intervale de o saptamana. in medie,
2. Nu se va transfuza exclusiv pe baza valorilor hemoglobinei. Desi un
1. insuficientei cresteri in greutate
2. oboselii in cursul suptului
3. tahipneei si tahicardiei
4. altor semne de decompensare.
1. In cazul unui nou-nascut care va avea nevoie de transfuzii "de
2. Se reduc pierderile de sange determinate de recoltarea repetata de
3. Evitarea transfuzei de sange donat de rude, deoarece riscul declansarii
1. Corectarea unor tendinte de sangerare cu semnificatie clinica datorate
2. Pentru transfuzia sau exsanguino-transfuzia unor sindroame clinice rare,
1. in general chirurgia electiva nu produce o pierdere de sange care
2. Evaluarea atenta si urmarirea pacientilor inainte de interventia
3. Pierderea de sange operatorie poate fi redusa semnificativ prin:
4. Un grad semnificativ de pierdere sanguina chirurgicala, poate fi
5. Transfuzia autologa este o tehnica eficace, atunci cand este
6. Pierderea de sange si hipovolemia pot apare si in perioada
1. Exista o compensare inadecvata a anemiei.
2. Co-exista o boala cardio-respiratorie semnificativa.
3. Se preconizeaza chirurgie majora sau pierdere importanta de

Pacienti Tratati Cu Warfarina – Monoterapie

Chirurgie electiva

1 opriti warfarina 3 zile pre-operator si monitorizati RIN zilnic

terapeutice

Chirurgia de urgenta

poate fi repetata pentru a aduce factorii de coagulare in limite

acceptabile

215

2. administrati heparina in perfuzie sau subcutanat, daca RIN > 2.0
3. opriti heparina la 6 ore pre-operator
4. verificati APTT si RIN imediat inaintea interventiei
5. incepeti interventia daca APTT si RIN sunt < 2.0
6. reluati warfarina cat de curand posibil post-o perator
7. reluati heparina in acelasi timp si continuati pana ce RIN este in limite
1. administrati vitamina K 0,5-2,0 mg In perfuzie lenta intravenoasa
2. administrati plasma proaspata congelata 15ml/kg. Aceasta doza
3. verificati RIN imediat inaintea interventiei chirurgicale
4. incepeti interventia daca APTT si RIN sunt < 2,0

Pacient! Tratat! Cu Heparina – Monoterapie

Chirurgia electiva

interventie

Chirurgie de urgenta

considerati conversia cu sulfat de protamirta administrat intravenos (1mg de

protamina neutralizeaza 100 UI heparina)

1. opriti heparina la 6 ore pre-operator
2. verificati APTT imediat inaintea interventiei
3. incepeti interventia daca APTT < 2.0
4. re-incepeti administrarea de heparina cat se poate de repede dupa

Pacient! Tratati Cu Heparina Doze Mici

Rareori este necesara intreruperea administrarii injectabile de heparina in doze

mici, care se aplica pentru prevenirea trombozelor venoase profunde si a

emboliei pulmonare, inainte de interventia chirurgicala,

Alte medicamente si sangerarea

Exista cateva medicamente care interfera cu functia plachetara (ex: aspirina

si antiinflamatoarele nesteroidiene). Oprirea acestor medicamente cu 10 zile

inaintea interventiei chirurgicale poate reduce semnificativ sangerarea

operatorie.

Tehnici de reducere a sangerarii operatorii

Pregatirea, experienta si grija cu care chirurgul efectueaza procedura este

un factor crucial in reducerea sangerarii operatorii. Importanta tehnicii de

anestezie poate de asemenea sa influenteze foarte mult sangerarea

operatorie.

Tehnici chirurgicale

216

Postura pacientului

potrivita pentru chirurgia joasa a membrelor, pelvisului si

procedurilor abdominale.

in sus

vene mari situate peste nivelul postural al cordului.

Vasoconstrictoare

reduce sangerarea cutanata la incizie. Aditional, daca

vasoconstrictorul contine si un anestezic local, poate contribui si la

analgezia postoperatorie.

fi de asemenea redusa prin aplicarea de comprese imbibate in

solutie salina continand vasoconstrictoare.

) !

adrenalina (epinefrina). Nu trebuie depasita in general o doza totala

de 0,1 mg adrenalina la adult, echivalentul a 20 ml de 1 la 200 000

concentratie

j sau 40 ml de 1 la 400 000 concentratie.

anestezicelor locale, nu depasiti dozele recomandate. Asigurati-va

ca aceste medicamente raman la locul inciziei si nu sunt injectate in

circulatie.

frecvent aritmii cardiace, atunci cand se utilizeaza un

vasoconstrictor.

217

arteriale, cum ar fi degetele de la maini si picioare sau penis.

Mansete compresive (garou)

considerabil redusa prin aplicarea unei mansete compresive pe

picior.

intai exsanguinat folosind un bandaj, sau ridicandu-l inaintea umflarii

unei mansete compresive adecvate.

Presiunea de umflare a mansetei este de cca 100-150 mm Hg peste

presiunea sistolica a pacientului.

identifica punctele de sangerare neobservate si a se asigura o

hemostaza completa inainte de inchiderea definitiva a ranii.

Nu utilizati mansetele compresive:

la pacienti cu siclemie (HbSS, HbAS, HbSC), datorita riscului de a

precipita siclizarea,

la pacienti la care vascularizatia piciorului este deja deficitara, de

exemplu arteroscleroza severa.

Tehnici anestezice

hiperactivarii simpatice trebuie prevenite prin asigurarea

nivelelor adecvate de anestezie si analgezie.

cresc presiunea venoasa.

bioxid de carbon, ce poate cauza vasodilatatie extinsa,

sporind pierderea de sange operatorie.

218

tehnicile de anestezie epidurala si subarahnoidiana, pot

reduce semnificativ sangerarea operatorie, pentru o

varietate de proceduri chirurgicale.

reducerea pierderii de sange operatorii daca nu este

disponibil un anestezist experimentat, sau acolo unde

facilitatile de monitorizare completa nu sunt disponibile.

Antifibrinolitice si alte medicamente

Unele medicamente, inclusiv aprotinina si acidul tranexamic, care inhiba

sistemul fibrinolitic ai sangelui si favorizeaza stabilitatea cheagului, au fost

utilizate pentru a se incerca reducerea sangerarii operatorii in chirurgia

cardiaca. Indicatiile extinse ale acestor medicamente in chirurgie nu sunt

inca bine definite.

Desmopresina (DDAVP) a fost demonstrata ca eficienta in prevenirea

sangerarii excesive la hemofiliei si unele tulburari de coagulare castigate,

cum ar fi ciroza hepatica. Actioneaza prin cresterea productiei de Factor VIII.

Fluide de inlocuire si transfuzia

Daca pierderea de sange din timpul actului chirurgical este acoperita cu

solutii cristaloide sau coloizi pentru mentinerea normovolemiei, aceasta

poate fi suportata in siguranta pana la un nivel important, inainte ca

transfuzia de sange sa devina necesara. Cauzele acestui fenomen sunt

urmatoarele:

concentratie normala de hemoglobina, este de 3-4 ori mai mare decat

necesarul tisular pentru metabolism. Exista o marja de siguranta intre

aportul si cererea de oxigen, care permite reducerea hemoglobinei fara

consecinte serioase.

219

2 La aparitia unei sangerari semnificative, scaderea capacitatii

transportoare de oxigen a sangelui, alaturi de reducerea volumului

sanguin, invoca o serie de mecanisme compensatorii care ajuta la

mentinerea aportului de oxigen la nivel tisular.

tisulara este mai bine pastrata daca se mentine volumul sanguin normal,

prin fluide de inlocuire, in conditiile pierderii de sange. In mod special,

mentinerea normovolemiei permite cresterea pompei cardiace, sustinand

astfel aportul de oxigen in situatia unei caderi de hemoglobina.

componentele sanguine (hemodilutie). Aceasta reduce vascozitatea

sangelui care amelioreaza fluxul sanguin si pompa cardiaca, favorizand

aportul de oxigen la nivel tisular.

Un obiectiv cheie il constituie, intotdeauna, asigurarea normovolemiei

in timpul interventiei chirurgicale.

Estimarea pierderii de sange

Pentru a mentine un volum sanguin corespunzator, este esential sa evaluati

in mod constant pierderea de sange pe parcursul procedurii. Masurarea

corecta a pierderii sanguine este importanta in special in chirurgia nou-

nascutului si copilului, unde o pierdere sanguina mica poate reprezenta o

proportie importanta din volumul sanguin.

Volum sanguin

Nou-nascut 85-90 ml/ kg greutate corporala

Copil 80 ml/ kg greutate corporala

Adult 70 ml/ kg greutate corporala

Exemplu: un adult ce cantareste 60kg va avea un volum sanguin egal cu

70 x 60, deci 4200 ml.

220

arunca, scazand greutatea compresei uscate, (1 ml de sange

cantareste aproximativ 1g).

recipientului gol.

campul operator, din jurul pacientului si de pe jos, daca este cazul.

interventiei si care au contaminat compresele si dispozitivele de

aspiratie. Acest volum trebuie sa fie scazut din cantitatea totala a

sangerarii estimate, pentru a se obtine rezultatul final.

Monitorizarea semnelor de hipovolemie

fi mascate de efectele anesteziei generale.

hiperventileaza (foame de aer), cu transpiratii reci, plangandu-se de

sete nu apare sub anestezie generala.

regionala, ca si la iesirea de sub anestezie generala.

Pacientii sub anestezie generala pot prezenta numai cateva semne de

hipovolemie. Paloarea mucoaselor, reducerea amplitudinii pulsului si o

tahicardie pot fi singurele semne initiale.

221

Monitorizarea semnelor de hipovolemie

Culoarea mucoaselor • Frecventa cardiaca

Frecventa respiratorie • Timpul de umplere a patului capilar

Nivelul de constienta • Tensiunea arteriala

Debit urinar • Temperatura periferica

EKG • Saturarea hemoglobinei

PVC, daca se poate si este cazul

inlocuirea pierderilor de sange

in mod obisnuit se utilizeaza doua metode de estimare a volumului

sangerarii chirurgicale prevazute (sau permise) la un pacient, inainte ca

transfuzia de sange sa devina necesara.

Trebuie mentionat ca aceste metode trebuie privite ca si ghiduri pentru

substitutia volemica si transfuzie. in timpul interventiei chirurgicale decizia de

a transfuza trebuie sa se bazeze pe evaluarea atenta a altor factori:

Volumul de sange pierdut

Rata sangerarii (actuala si anticipata)

Raspunsul clinic al pacientului la pierderea de sange si terapia

de substitutie volemica

Semne clinice ale oxigenarii tisulare inadecvate.

222

1. meticulozitatea considerarii punctelor de sangerare,
2. utilizarea adecvata a diatermiei, daca este disponibila
3. utilizarea hemostaticelor, ex. colagen, lipici de fibrina
1. Nivelul planului operator trebuie sa fie usor peste nivelul cordului.
2. Pozitia Trendelenburg (cu capul mai jos decat bazinul) este cea mai
3. Pentru chirurgia capului si gatului trebuie adoptata postura cu capul
4. Evitati embolia gazoasa la deschiderea, in timpul interventiei, a unei
1. Infiltratia pielii la locul interventiei cu un vasoconstrictor poate
2. Sangerarea la locul grefelor de piele si a exciziilor tangentiale poate
3. Unul dintre cele mai utilizate si eficiente vasoconstrictoare este
4. Din cauza actiunii sistemice profunde a vasoconstrictoarelor si
5. Dintre toti agentii anestezici inhalatorii, halotanul produce cel mai
6. Vasoconstrictoarele nu trebuie utilizate in zone cu terminatii I
1. Cand se opereaza pe extremitati, pierderea de sange poate fi
2. Pentru a asigura un camp operator fara sange, membrul trebuie
3. La sfarsitul procedurii se dezumfla temporar manseta pentru a se
1. Episoade de hipertensiune si tahicardie datorate
2. Trebuie evitate tusea, efortul, manevrele pacientului care
3. Controlati ventilatia pentru a evita retentia excesiva de
4. Utilizarea adecvata a anesteziei regionale, in special
5. Nu se recomanda utilizarea anesteziei hipotensive pentru
1. Aportul de oxigen la individul sanatos, care se odihneste, cu o
3. Aceste mecanisme compensatorii sunt mai eficiente si oxigenarea
4. inlocuirea pierderii de sange cu solutii cristaloide sau coloide dilueaza
1. Compresele vor fi cantarite uscate, in ambalaj steril
2. Compresele imbibate cu sange, vor fi cantarite imediat ce se
3. Cantariti drenurile si recipientele de aspiratie, scazand greutatea
4. Este de asemenea important sa se aprecieze sangerarea din
5. Notati volumele lichidelor de irigare sau spalare utilizate in timpul
1. Multe din semnele de hipovolemie ale sistemului nervos central pot
2. Tabloul clasic al pacientului nelinistit sau confuz care
3. Multe dintre aceste semne apar la pacientii cu anestezie locala sau

Metoda Procentuala De Estimare A Pierderi! De Sange

Aceasta metoda permite estimarea pierderii de sange permise prin calcul

procentual din volumul sanguin total al pacientului

tolerat in conditii de siguranta de pacient, daca se mentine

normovolemia. De exemplu, daca se opteaza pentru 10 %, atunci

pierderea permisa la un pacient de 60 kg va fi de 420 ml.

pana la volumul permis cu solutii cristaloide si coloizi pentru a

mentine normovolemia.

I 4. Daca se depaseste volumul sangerarii permise, inlocuirea

j ulterioara se face prin transfuzie de sange.

1. Calculati volumul de sange al pacientului.
2. Decideti procentul din volumul sanguin care poate fi pierdut, dar
3. in timpul interventiei, inlocuiti sangele pierdut in timpul procedurii

I Sange Permise

Aceasta metoda permite estimarea pierderii de sange permise prin aprecierea

celei mai joase valori de hemoglobina (sau hematocrit) ce pot fi tolerate in

Conditii De Siguranta De Pacient, In Timp Ce Are Loc Hemodilutia Cu Substante De

umplere.

i (sau hematocritul) preoperator.

| 2, Decideti cea mai scazuta valoare acceptabila a Hb (sau HCT) care

poate fi tolerata in conditii de siguranta de pacient.

| 3. Aplicati urmatoarea formula pentru a calcula volumul pierderii de

| sange permise inainte ca transfuzia sa devina necesara.

| Volum de sange X

| (Hb preop. – Hb cea mai joasa valoare acceptata)

| Pierdere de sange permisa =

| (medie Hb preop. & Hb valoare joasa acceptata)

| 4. In timpul interventiei inlocuiti pierderea de sange cu volumul permis

I de substante cristaloide si coloizi pentru a mentine normovolemia.

I 5. Daca se depaseste pierderea de sange permisa, inlocuirea

ulterioara se va face prin transfuzie de sange.

223

Trebuie insa sa fiti pregatiti sa va desprindeti de ghid si sa transfuzati intr-o

faza timpurie, daca situatia o cere.

Este prin urmare vital sa se asigure ca pierderea procentuala sau cea

mai scazuta valoare de hemoglobina acceptata reflecta pierderea de

sange pe care pacientul o poate tolera in conditii de siguranta.

Rationamentul se bazeaza pe conditia clinica a fiecarui pacient individual.

Abilitatea pacientului de a compensa reducerea aportului de oxigen va fi

limitata de:

Prezenta bolilor cardiorespiratorii

Tratamentul cu ($ blocante

Anemia preexistenta

Varsta inaintata.

Metoda Sanatos Conditie clinica Conditie clinica

medie proasta

Metoda

procentuala 30% 20% sub 10%

Pierdere acceptabila

de volum sanguin

Metoda 9g/ di iOg / dl 11g / dl

hemodilutiei (Hct 27%) (Hct 30%) (Hct 33%)

Hb (sau Hct) cea mai

scazuta acceptabila

Alegerea fluidului de inlocuire

Exista controverse privind alegerea fluidului utilizat pentru inlocuirea initiala

a pierderii de sange, in mentinerea volumului sanguin.

Ringer lactat, parasesc circulatia mai rapid decat coloizii. Din acest

motiv, trebuie utilizat cel putin de 3 ori volumul pierdut: adica 3 ml

cristaloid pentru fiecare 1 ml pierdere sanguina.

224

volumul sanguin pierdut.

Mentinerea

normovolemiei

Este esential ca volumul sanguin normal sa fie mentinut permanent. Chiar

daca pierderea de sange permisa este depasita si sangele nu este disponibil

imediat pentru transfuzie, trebuie continuata administrarea de solutii

cristaloide de inlocuire sau coloizi pentru mentinerea normovolemiei.

Evitarea hipotermiei

O cadere a temperaturii corporale a pacientului poate produce efecte ne-

dorite. Acestea includ:

Disfunctia raspunsurilor compensatorii normale la hipovolemie

Cresterea sangerarii operatorii

Cresterea necesarului de oxigen post-operator cu reechilibrarea

normotermiei; poate conduce la hipoxie

O crestere a infectiei plagii operatorii.

Mentineti temperatura corporala normala in timpul perioadei peroperatorii,

inclusiv prin incalzirea fluidelor intravenoase. Trebuie amintit faptul ca

pierderea de caldura apare mai frecvent la copii.

Pacient Fluide

Acoperiti cu paturi • Depozitati fluidele in incinta incalzita

Utilizati saltea electrica (37°C) • Scufundati pungile cu fluide in apa calda

Umidifiati gazele anestezice • Utilizati schimbatori de caldura pe setul

de perfuzie

225

Mentineti normovolemia si prin inlocuirea celorlalte pierderi lichidiene care

se produc in perioada operatorie, in afara de sange.

Nevoile de fluide de inlocuire

Pierderea normala de lichid prin piele, cai respiratorii, fecale si urina este de

cca 2,5 – 3 litri/zi in medie, la adult, sau aproximativ 1,5 ml/ kg/ ora. Este

proportional mai mare la copil.

Necesarul de lichide de inlocuire este crescut in urmatoarele conditii:

Climat cald

Pacient febril

Pacient cu diaree

Perioada de post inaintea operatiei

1. Calculati volumul sanguin al pacientului si determinati hemoglobina
1. Solutiile cristaloide de umplere, cum ar fi solutia normal salina sau
2. Daca se utilizeaza coloizi, cantitatea perfuzata va fi egala cu

Necesarul De Lichide Si Electroliti

Greutate Fluid Sodium Potasiu

ml/kg/24h mmol/kg/24h mmol/kg/24h

Copii

Primele 10 Kg 100(4*) 3 2

Urmatoarele 10 kg 50(2*) 1,5 1

Urmatoarele kg 20 (1*) 0,75 0,5

Adulti

Toate greutatile (kg) 35(1,5*) 1 0,75

Aceste cifre reprezinta necesarul de fluide in ml/kg/h

226

Intraoperator

Sange Volum Tipul de fluid

Pana la volumul acceptat 3 x volum pierdut Cristaloizi de inlocuire

Sau 1 x volum pierdut Coloizi

Volum acceptat depasit 1 x volum pierdut Sange

+ Alte fluide

Fluide de mentinere

1,5 ml/kg/h Cristaloizi de mentinere

Fluide de deficit 1,5 ml/kg/h Cristaloizi de mentinere

Pierderi cavitare 5 ml/kg/h Cristaloizi de mentinere

Pierderi continue masurate Cristaloizi / coloizi

Volum de inlocuire Ia adult = pierderi de sange + alta pierderi

Postul preoperator

Deficitului de fluide ce va apare in perioada de post preoperator se va

adauga volumului total de inlocuit.

Pierderile cavitare

in timpul laparotomiei sau toracotomiei, evaporarea apei poate fi

considerabila si aceste pierderi cavitare trebuie inlocuite pe durata

deschiderii. in medie, cantitatea de 5 ml/ kg/ h fluid per cavitate deschisa

trebuie perfuzata aditional fluidelor de intretinere.

Pierderile continue

Daca exista pierderi continue de fluid, cum ar fi aspiratul naso-gastric sau

fluidele de drenaj, acestea trebuie masurate si adaugate la volumul fluidelor

de inlocuire.

227

Strategiile transfuziei de sange

Programarea comenzilor de sange

Programarea comenzilor de sange permite clinicianului sa decida asupra

cantitatii de sange ce va fi compatibilizata (sau grupata si retinuta) pentru un

pacient ce urmeaza sa sufere o interventie chirurgicala.

Schemele de programare trebuie elaborate pe plan local si se vor folosi doar

ca un indicator cu privire la cantitatile de sange prevazute a fi necesare.

Fiecare comitet de transfuzie de spital va stabili procedura care sa permita

clinicianului sa depaseasca programarea, daca exista probabilitatea ca

pacientul sa aiba nevoie de mai mult sange decat se prevede: de exemplu,

daca procedura este mai complexa decat de obicei, sau daca pacientul are

un defect de coagulare. In astfel de cazuri se vor pregati unitati suplimentare

de sange, conf&rm cererii clinicianului.

Sangele de grup O RhD negativ

Disponibilitatea la nivel de spital a 2 unitati de sange O RhD negativ,

rezervate numai pentru urgente, se poate dovedi o strategie salvatoare.

Unitatile ne-utilizate trebuie inlocuite regulat, cu mult inainte de limita de

valabilitate, pentru a putea intra in stocul bancii de sange.

Controlul sangerarii

Cand se ia decizia de a ameliora capacitatea transportoare de oxigen la

pacient prin transfuzie, cresteti beneficiile transfuziei prin administrarea de

sange, pe cat posibil, atunci cand sangerarea chirurgicala este controlata.

Transfuzia masiva sau de volume mari

Administrarea de volume importante de sange si fluide intravenoase poate

produce numeroase probleme.

228

Ghid Pentru Utilizarea Sangelui La Adult

Procedura Actiune

Chirurgie generala

Coiecistectomie G&S

Laparotomie exploratorie G&S

Biopsie hepatica G&S

Hernie hiatala X-M 2

Gastrectomie partiala

G&S

Coiecistectomie X-M 2

Mastectomie simpla

G&S

Mastectomie radicala X-M 2

Tiroidectomie X-M 2 (+2)

Chirurgie cardiotoracica

Angioplastie G&S

Chirurgie pe cord deschis X-M 4 (+4)

Bronhoscopie G&S

| Biopsie pulmonara/ pleurala G&S

! Lobectomie/ pneumectomie X-M 2

| Chirurgie vasculara

| Endarterectomie aorto-iliaca X-M 4

j Endarterectomie femurala G&S

| By-pass femuro-popliteu G&S

I By-pass iiio-femural X-M 2

I Rezectie anevrism aorta abdominala X-M 6 (+2)

! Neurochirurgie

| Craniotomie, craniectomie

| Meningiom G&S

| Hematom extradural X-M 4

I Chirurgie vasculara (anevrism, G&S

I malformatii A-V) X-M 3

Urologie

Ureterolitotomie G&S

Cistotomie G&S

| Ureterolitotomie + cistotomie G&S

229

I Procedura • Actiune

| Cistectomie X-M 4

| Nefro-litotomie deschisa X-M 2

! Prostatectomie deschisa X-M 2

| Prostatectomie prin rezectie transuretraia G & S

| Transplant renal X-M 2

Obstetrica – ginecologie

Terminarea sarcinii G&S

Nastere normala G&S

j Cezariana G&S

! Placenta praevia/ retentie de placenta X-M 4

! Hemoragie ante/ post-partum X-M 2

i Dilatatie si chiuretaj G&S

I Histerectomie simpla G&S

| abdominala sau vaginala

I Histerectomie extinsa X-M 2

| abdominala sau vaginala

Miomectomie X-M 2

! Mola hidatiforma X-M 2

| Ovoforectomie radicala X-M 4

Ortopedie

Chirurgie discaia G&S

Laminectomie G&S

| inlocuire agrafa femurala G&S

| Ostectomie/ biopsie osoasa G&S

| (exceptie cap femural)

Fractura de coi femural G&S

Fixare interna femur X-M 2

Fixare interna tibie sau glezna G&S

Artroplastie: totala de sold X-M 3

Fuziune spinala (scolioza) X-M 2

j Decompresie spinala X-M 2

Chirurgia nervilor periferici G&S

! X-M = Compatibilizare G &S = grupaj ABO/ Rh si depistare de anticorpi

| (+) indica numarul de unitati aditionale ce pot fi necesare, in functie de complicatiile

I chirurgicale.

230

Transfuzia autologa presupune recoltarea si re-infuzarea consecutiva a

pacientului cu propriul sange sau cu produse de sange obtinute din acesta.

Tehnica poate evita unele probleme imunologice si de transmisie a bolilor

asociate cu donatorul sau sangele homolog. in anumite circumstante, poate

fi singura sursa disponibila de sange pentru transfuzie.

Trebuie luata in considerare numai in cazul unui pacient la care s-a produs

sau se anticipeaza o pierdere de sange care sa necesite transfuzie

homologa, cu toate ca, in conditii de urgenta, poate deveni singura sursa de

sange pentru transfuzie disponibil imediat. Consultati-va cu serviciul de

transfuzie.

Diferitele metode de transfuzie autologa pot fi utilizate singure sau

combinate, pentru a reduce sau elimina nevoia de transfuzii de sange

allogen.

Donarea de sange preoperator

Aceasta tehnica presupune recoltarea si conservarea sangelui pacientului

inainte de chirurgia electiva.

mai mult, in perioada premergatoare operatiei.

sangele homolog si pacientului i se prescrie o suplimentare a dietei

cu fier per os.

stocate, in cazul in care transfuzia devine necesara pe parcursul

interventiei.

231

Dezavantaje

Necesita o planificare si organizare considerabila

Costurile initiale pot fi mai mari decat in cazul transfuziei

homologe.

Trebuie definite criteriile de eligibilitate a pacientului: nu toti

pacientii sunt fie suficient de sanatosi, fie nu locuiesc

suficient de aproape de spital pentru a face donari repetate.

Nu evita riscul de contaminare bacteriana ca rezultat al

problemelor de recoltare sau stocare

Nu reduce riscul erorilor procedurale ce pot cauza

incompatibilitatea sangelui.

Unitatile nefolosite nu trebuie transferate alaturi de cele homologe pentru

beneficiul altor pacienti, decat daca au fost testate pentru markeri de boala,

cum ar fi AgHBs, anticorpi anti-HIV etc..

Hemodilutia

acuta normovolemica

Hemodilutia acuta normovolemica preoperatorie presupune:

inlaturarea unui volum predeterminat din sangele pacientului

imediat inaintea interventiei chirurgicale

inlocuirea simultana cu solutii cristaloide si coloide in cantitate

suficienta pentru a mentine volumul sanguin.

in timpul interventiei chirurgicale, pacientul hemodiluat va pierde mai putine

eritrocite pentru un volum de sangerare dat, iar sangele autolog colectat

poate fi retransfuzat, preferabil dupa ce sangerarea chirurgicala este sub

control.

Unitatile proaspete de sange autolog vor contine paleta completa a

factorilor de coagulare si plachete.

232

Precautii

cum ar fi cei care nu pot compensa reducerea aportului de oxigen

datorat hemodilutiei.

precum si volumul de inlocuire cu solutii cristaloide (cel putin 3 ml

pentru fiecare 1ml sange colectat), sau coloizi (1 ml pentru fiecare

1 ml colectat)

aportului de oxigen, mai ales atunci cand apare sangerarea

chirurgicala.

Recuperarea sangelui

Recuperarea sangelui reprezinta colectarea sangelui pierdut la nivelul plagii,

cavitatilor corporale sau a zonei de sutura si retransfuzia consecutiva a

acestuia, la acelasi pacient. Tehnicile de recuperare a sangelui pot fi

utilizate atat pe parcursul chirurgiei elective, de exemplu interventii cardio-

toracice, ca si in urgente si chirurgia traumatismelor, de exemplu sarcina

ectopica rupta sau ruptura de splina.

Contraindicatii

amniotic, urina, celule maligne si solutii de irigare. Totusi, atunci

cand recuperarea se produce in urgenta, aceste riscuri trebuie

contrabalansate cu riscul vital al pacientului.

deoarece transfuzia va fi nociva prin hemoliza eritrocitara,

hiperpotasemie si risc de contaminare bacteriana.

Metodele de recuperare a sangelui

Filtrarea prin tifon

Aceasta metoda este ieftina si potrivita pentru recuperarea sangelui din

cavitatile organismului.

233

colectat din cavitate utilizand o paleta sau un mic recipient.

Sistemele de recuperare cu aspiratie manuala

Sisteme de aspiratie disponibile in comert incorporeaza o tubulatura

conectata la un recipient de depozit special proiectat, ce contine

anticoagulant.

direct in recipient.

prin drenuri chirurgicale, utilizand aceasta metoda.

a evita hemoliza eritrocitara.

234

Sisteme de recuperare cu aspiratie automata

Aceste sisteme disponibile in comert, numite frecvent si "cell-savers",

colecteaza, anticoaguleaza, spala, filtreaza si re-suspenda eritrocitele in

solutii cristaloide inainte de re-infuzie.

Desi procesul presupune o automatizare semnificativa, este frecvent

necesar un operator care sa se ocupe numai de acest aparat. Costul crescut

al acestui echipament, alaturi de costul semnificativ al consumabilelor

necesare pentru fiecare pacient ii limiteaza disponibilitatea.

ingrijirea in perioada postoperatorii

Monitorizarea

Monitorizarea atenta a semnelor clinice de hipovolemie si

sangerare

Urmarirea periodica, regulata, a plagii chirurgicale si drenurilor,

pentru hematom si sangerare

Masurarea circumferintei abdominale

Administrarea postoperatorie de oxigen

Este recomandat sa se administreze oxigen suplimentar la toti

pacientii care isi revin din anestezie generala.

Echilibrul hidric pentru mentinerea normovolemiei

Reechilibrarea volemica intravenoasa trebuie sa inlocuiasca

pierderile si sa acopere necesitatilor pacientului.

Administrarea de fluide de inlocuire trebuie sa continue pana la

restabilirea unui aport oral adecvat si oprirea sangerarilor

postoperatorii semnificative.

Analgezia

Durerea postoperatorie este o cauza majora de hipotensiune si agitatie, care

poate agrava sangerarea si creste pierderea de sange:

235

Administrati analgezice corespunzatoare in perioada post-

operatorie.

Acolo unde interventia priveste un membru, ridicarea acestei parti

postoperator va reduce edemul, va permite controlul sangerarii si va

reduce durerea.

Re-explorarea chirurgicala

Re-explorarea chirurgicala timpurie va fi luata in consideratie acolo unde

sangerarea postoperatorie semnificativa continua si nu se identifica deficite

de coagulare tratabile la pacient.

Transfuzia postoperatorie

Utilizarea fluidelor intravenoase poate produce hemodilutie si scaderea

concentratiei de hemoglobina. Acest parametru singur nu este un indicator

pentru efectuarea transfuziei.

Transfuzati numai daca pacientul prezinta semne clinice si simptome de

hipoxie, si/ sau continuare a sangerarii.

Hematinice

Administrat! pacientilor suplimente de fier (sulfat feros 200 mg tid) in

perioada postoperatorie tarzie, pentru a accelera refacerea nivelului de

hemoglobina.

236

Note

237

Traumatismele si chirurgia de faza acuta

Puncte cheie:

Gestiunea imediata a pacientul chirurgical acut si politraumatizat

trebuie desfasurata in urmatoarele trei faze:

1. O unitate de sange este recoltata de la pacient la fiecare 5 zile sau
2. Sangele este testat, etichetat si stocat la aceleasi standarde cu
3. La data operatiei sunt disponibile pana la 4-5 unitati de sange
1. Trebuie stabilite criterii de excludere a pacientilor necorespunzatori,
2. Trebuie corect apreciate volumul de sange care va fi colectat,
3. Monitorizarea atenta a pacientului este vitala, ca si mentinerea
1. Sange contaminat cu continut intestinal, bacterii, grasimi, fluid
2. Nu se re-transfuzeaza sange recuperat, pastrat mai mult de 6 ore,
1. in timpul operatiei si utilizand o tehnica antiseptica, sangele este
2. Este apoi mixat cu anticoagulant,
3. Filtrat prin tifon si re-transfuzat pacientului.
1. in timpul operatiei, sangele este aspirat din cavitate sau plaga
2. in anumite circumstante sangele poate fi colectat si post-operator
3. Presiunea de aspiratie trebuie sa fie cat de joasa cu putinta, pentru

Faza 1: Evaluare Si Resuscitare

Urmati secventa ABC.

A. Controlul cailor respiratorii

Evaluati pacientul

Asigurati cale respiratorie libera

Stabilizat! coloana cervicala

B. Respiratia

Evaluati pacientul

Administrati oxigen in concentratie mare

Asistati ventilatia, daca este cazul

Usurati tensiunea in pneumotorax sau hemotorax masiv

inchideti pneumotoraxul deschis

C. Circulatie si controlul hemoragiei

Presiune directa pe locul sangerarii

Evaluati pacientul

Abord venos si probe de sange

Resuscitare lichidiana

Transfuzie daca este indicata

D. Tulburari ale sistemului nervos central

Determinati nivelul de constienta

Cateter urinar si nazo-gastric

238

Faza 2: Reevaluare

Evaluati raspunsul la reanimare

Evaluati pulsul, tensiunea arteriala, timpul de umplere capilara

Evaluati debitul urinar

Evaluati schimbarile de presiune venoasa centrala

Evaluati echilibrul acido-bazic

Planificati o strategie de management bazata pe raspunsul initial al

bolnavului la administrarea de fluide

Raspuns rapid

Raspuns tranzitoriu

Fara raspuns

Efectuati un examen amanuntit

De la „cap la picioare" daca pacientul este stabilizat

Faza 3: Tratament Definitiv

Implementarea strategiei de management si pregatirea pacientului

pentru tratamentul definitiv

Chirurgical

Conservator.

Principiile de baza ale resuscitarii si managementului se aplica si

pacientilor pediatrici.

239

A. Controlul cailor respiratorii

2 Respiratia dificila sau zgomotoasa, sau miscarile respiratorii

paradoxale, evidentiaza obstructia cailor aeriene

3 Trebuie inlaturate voma, sangele sau corpii straini din cavitatea

bucala.

4 Ridicati barbia pacientului inconstient pentru prevenirea obstructiei

cailor aeriene de catre limba

5 Masuri suplimentare de asigurare a permebilitatii cailor respiratorii

tragerea barbiei inainte,

intubarea oro-nazofaringiana,

intubarea endotraheala,

punctia crico-tiroidiana

traheostomia.

6 Imobilizati gatul cu un colier rigid, la pacientii la care suspectati o

leziune a coloanei vertebrale cervicale, sau mentineti capul intr-o

pozitie neutra

7 Stabilizati gatul atunci cand se practica manevre pentru degajarea

cailor aeriene sau intubare.

B. Respiratia

respiratia este inadecvata.

240

hemotorax masiv.

inchidere sub apa.

C. Circulatia si controlul hemoragiei

Hemoragiile externe majore trebuie controlate prin presiune directa

la nivelul locului de sangerare.

Garou! nu este recomandat, deoarece poate amplifica leziunile

tisulare.

Obiectele penetrante trebuie lasate pe loc pana la explorarea

chirurgicala completa.

Frecventa pulsului

Timpul de umplere capilar (timpul necesar pentru recolorarea patului

unghial dupa o compresie scurta – anormal daca depaseste 2

secunde)

Nivelul de constienta

Tensiunea arteriala.

Estimarea pierderilor lichidiene sau de sange, pe baza semnelor

clinice ale pacientului si in functie de natura plagii sau conditiei

chirurgicale.

Sangerarea interna poate fi greu de evaluat si nu trebuie subestimata:

fractura inchisa de femur: pana la 2000 ml,

fractura de pelvis: pana la 3000 ml,

241

ruptura de splina sau sarcina ectopica: pierderea totala a

volumului de sange, rapid

Leziuni ale tesuturilor moi si edemul tisular local contribuie la

hipovolemia cauzata de sangerare.

D. Tulburarile sistemului nervos central

volumul sanguin total se reduce perfuzia cerebrala si pacientul isi

pierde cunostinta.

urmatoare:

A Prezent

V Raspunde la comenzi verbale

P Raspunde la stimuli durerosi

U Nu raspunde.

E. Examenul intregului corp

un examen complet al leziunilor.

exceptand suspiciunea unei fracturi de fosa craniana anterioara.

Hipovolemia

Poate fi clasificata in 4 clase, pe baza semnelor clinice ale pacientului si

considerand volumul sanguin normal al adultului de 70ml/ kg.

Desi este un ghid util, trebuie subliniat faptul ca pacientul poate sa nu se

incadreze perfect in una din categorii si pot apare variatii.

Raspunsul pacientului la hipovolemie va fi influentat de factori cum ar fi:

242

varsta,

probleme medicale preexistente, ex: diabet, cardiopatie ischemica,

insuficienta renala, pre-eclampsie

medicatia.

1. Asigurati permeabilitatea cailor aeriene la pacient.
1. Notati orice leziuni evidente de pe torace
2. Masurati frecventa respiratorie.
3. Introduceti ventilatia asistata daca pacientul nu respira sau daca
4. Administrati oxigen in concentratii ridicate.
5. Examinati sistemul respirator pentru a exclude un pneumotorax sau
6. Aceste doua situatii necesita tratament imediat, prin drenaj pleural cu
7. Un torace deschis trebuie intai inchis cu un pansament ocluziv.
1. Controlul hemoragiei
2. Evaluarea sistemului cardiovascular
3. Gradul de hipovolemie
1. Verificati nivelul de constienta; ia pierderi de sange de >30% din
2. Se controleaza reflexul pupilar la lumina
3. Raspunsul pacientului va fi incadrat in una din categoriile
1. indepartati toata imbracamintea in traumatisme, pentru a putea face
2. Se va evita hipotermia.
3. Se introduce un cateter urinar.
4. Se considera eventualitatea sondei naso-gastrice, mai ales la copii,

Clasificarea Hipovolemiei La Adult

Clasa I Clasa II Clasa III Clasa IV

usoara progresiva severa stadiul final

% volum sanguin < 15% 15-30% 30-40% >40%

pierdut

Volum pierdut la < 750 ml 750-1500 ml 1500-2000 ml >2000 ml

adult de 70kg

Puls Normal >100 >120 >140 variabil

in stadiile

terminale soc

Amplitudine puls Normala Redusa Foarte redusa Foarte redusa

/ absenta

Tensiune arteriala Normala Normala Redusa Foarte redusa

sistolica)

Umplere capilara Normala Prelungita Foarte prelungita Absenta

Frecventa >

Normala 20-30 30-40 >45 sau respiratie

Respiratorie slab suspinanda

Status mental Alert Anxios Confuz Comatos/

inconstient

j Diureza >30 ml/ora 20-30 ml/ ora . 5-20 ml/ora < 5 ml/ora

[ili^ii'llllll

jatg!^^

16g la adult, sau dimensiunea corespunzatoare la copil) asezate in

243

fosa ante-cubitala sau pe orice vena periferica importanta. Purtati

intotdeuna manusi atunci cand executati o canuiare venoasa.

femurala.

ulterior poate fi un ghid important pentru restabilirea volemiei.

Cateterizarea venei jugulare interne va fi efectuata numai de o

persoana calificata.

biochimice si compatibilitate.

Reanimarea lichidiana

pentru a restabili rapid volumul circulator si mentinerea perfuziei

tisulare.

0,9%) sau o solutie salina tamponata cat de repede posibil, in

cantitate de cel outin

de 3 ori mai mare decat volumul de sange j

pierdut, pentru a corecta hipovolemia.

pierderii de sange, deoarece raman mai mult in circulatie.

decat in cazul in care nu exista alternative.

cristaloida, sau 10-20 ml/ kg, solutie coloidala, in timp de 5 minute,

oricarui pacient care a pierdut mai mult de 15% din volumul sanguin

total. Cand

este posibil, se va incalzi lichidul administrat pentru a

preveni hipotermia pacientului.

244

administrarea ulterioara de fluide.

compatibilizat, ci administrati sange de grup O RhD negativ, sau

sange izogrup izoRh necompatibilizat

1: opriti drenajul venos cu garoul

aceasta va determina umplerea si

evidentierea venelor.

Loviti usor vena pentru a o face sa

iasa in evidenta

2: identificati o vena, preferabil cu

intindeti pielea sub vena, pentru a o

impiedica sa se miste

245

3.: apasati acul usor prin piele in

jonctiunea Y

Nu patrundeti in profunzime.

Utilizati intotdeauna manusi.

4: opriti apasarea

la aparitia sangelui in canula

5: mentineti acul fix si impingeti

canula in vena

6: dupa ce canula a patruns

complet in vena, desfaceti

garoul si eliberati vena

7: conectati la dispozitivul de

perfuzie

8: fixati canula cu leucoplast

Locuri pentru sectionare venoasa

Femoral

vein

Cephalic^ Basilic

vein * vein

|L<Great

fi saphenous

Smail I! vein

saphenous

vein

Fosa antecubitala Vena safena Vena femurala

247

5.Se face o mica incizie in vena

y 8, Se inchide plaga

Situsuri pentru cateterizarea venoasa centrala

249

1. Stabiliti imediat o cale de acces venos, cu doua canule (14g sau
2. Nu introduceti linii de perfuzie venoase pe membre traumatizate.
3. Daca nu este posibil, pot fi canulate vena jugulara externa sau vena
4. Alternativ, se poate lua in considerare si o sectionare a venei.
5. Accesul venos central este rar indicat pentru reanimare initiala, dar
6. Recoltati sange pentru testele hematologice de baza, determinari
1. Administrati lichide intravenos din primele minute de spitalizare
2. Administrati o solutie normal salina (solutie de clorura de sodiu
3. Alternativ, administrati solutii coloidale in cantitate egala cu volumul
4. Nu se vor folosi dextroza sau alte solutii cu continut scazut de sodiu
5. Initial se administreaza in bolus o cantitate de 20-30 ml/ kg, solutie
6. Evaluati raspunsul terapeutic al pacientului pentru a aprecia
7. Daca transfuzia este necesara de urgenta, nu asteptati sangele
sau prin presiune digitala;
jonctiune in Y;
1. Se infiltreaza pielea cu anestezic local
2. Se face o incizie transversala
3. Se expune vena
4. Se trec fire la capetele proximal si distal al venei
6. Se introduce canula de perfuzie
7. Se leaga firul superior pentru a fixa canula

Venele Antecubitale

Antecubital veiits

Vena basilica are un traseu mai putin sinuos

decat vena cefalica si permite un abord mai usor

Femoral vein

Vena Femurala

Inguinal ligament

Femoral nerve

Femoral artery

Femoral vein

Se patrunde sub piele intr-un unghi de 45°, la 3 cm sub ligamentul inghinal

la 1cm medial fata de pulsatia maxima a arterei femurale.

250

Vena jugulara interna Vena jugulara externa

Identificati punctul aflat in pozitia cu capul in jos,

la mijlocul distantei intre vena jugulara externa se

mastoida si stern. va umple si va deveni

Introduceti acul in unghi vizibila. Canularea ei se

de 45°,7 lateral fata de poate apoi face fara

acest punct si indreptati probleme. Aceasta vena

apoi acul spre mamelon, este extrem de utila

pentru resuscitarea

hidrica; poate fi adesea

gasita atunci cand alte

vase sunt colabate.

251

Evaluarea raspunsului ia reanimare

Semnele de restabilire a normovolemiei

Scaderea frecventei cardiace

Reducerea timpului de umplere capilara

Reaparitia pulsului periferic

Cresterea debitului urinar

Normalizarea pH-ului arterial

Normalizarea presiunii arteriale

Imbunatatirea starii de constiinta

Crestere lenta a presiunii venoase centrale

Strategia de management

Strategia pentru managementul ulterior al pacientului trebuie sa se bazeze

pe raspunsul pacientului la reanimarea initiala si la administrarea de lichide.

Unii pacienti raspund prompt la administrarea initiala in "bolus" a fluidului, si

raman stabili dupa terminarea acesteia. De obicei, acesti pacientii au pierdut

mai putin de 20% din volumul sanguin.

2, Ameliorare temporara

Pacientii care au pierdut 20-40% din volumul sanguin total, sau care

continua sa sangereze prezinta o ameliorare a starii clinice dupa

administrarea initiala de fluide in bolus, dar vor prezenta o deteriorare a

parametrilor circulatorii atunci cand se incetineste administrarea.

252

Lipsa raspunsului la administrarea unor volume adecvate de fluide si sange

necesita interventie chirurgicala imediata pentru a controla hemoragia.

In traumatisme, lipsa raspunsului se poate datora insuficientei cardiace prin

contuzie miocardica sau tamponada cardiaca.

1. Re-evaluare a starii clinice a pacientului
2. inregistrarea schimbarilor privind starea clinica a pacientului,
3. Evaluarea raspunsului pacientului la reanimare.
1. Ameliorare rapida
3. Nu se constata ameliorare

Raspunsului La Administrarea Initiala De Lichide

Hipovolemie de clasa II si peste (>750 ml sange la un adult de 70kg)

Se perfuzeaza 20-30 ml/ kg solutie cristaloida

Ameliorare rapida Ameliorare temporara Lipsa ameliorarii

Reduceti administrarea Administrati rapid fluide Administrati intens

de fluide la nivel de fluide

intretinere

Nu transfuzati imediat: incepeti transfuzia Transfuzie de

teste de compatibilitate urgenta

Re-evaluare regulata Re-evaluare regulata Interventie

chirurgicala imediata

Examen detaliat Examen detaliat

Consult specialist Interventie chirurgicala

aferent precoce

Pacientii care nu prezinta nici un semn de ameliorare dupa administrarea

initiala de lichide, sau la care sunt semne evidente de hemoragie

exsanguinanta, necesita interventie chirurgicala de urgenta in acelasi timp cu

icarea protocolului de reanimare.

Examenul detaliat

De indata ce starea pacientului s-a stabilizat, se va face un examen detaliat.

253

Exista posibilitatea de a efectua doar a doua examinare, dupa ce hemoragia

exsanguinanta a fost controlata chirurgical.

Tratamentul definitiv al hemoragiei este de obicei interventia chirurgicala.

Acest obiectiv trebuie realizat in prima ora dupa spitalizare, utilizand tehnici

de conservare si management al pierderii de sange in timpul interventiei

chirurgicale.

Administrarea unor volume mari de sange si de fluide intravenos poate, sa

determine complicatii.

Hipovolemia de cauze medicale si chirurgicale, altele decat hemoragia, va fi

tratata initial intr-un mod similar, cu tratament specific (ex: insulina,

antibiotice) cauzei.

Nevoia de transfuzie si de interventie chirurgicala la astfel de pacienti

depinde de diagnostic

Alte cauze de hipovolemie

Cauze medicale Cauze chirurgicale

Holera Traumatisme majore

Coma diabetica cetoacidozica Arsuri grave

Socul septic Peritonita

Insuficienta suprarenala acuta Sindrom de zdrobire

254

Principiile de baza ale managementului si reanimarii copilului cu hipovolemie

sunt aceleasi ca la adult

Valori normale pentru semnele vitale pediatrice si volumul sanguin

Varsta Puls/ min. Pres. arteriala Frecventai

Volum

sistolica (mm Hg) respiratorie sanguin

(respiratii/ min) (ml/kg)

< 1 an 120-160 70- 90 30-40 85-90

1-5 arii 100-120 80- 90 25-30 80

6-12 ani 80-100 90-110 20-25 80

> 12 ani 60-100 100-120 15-20 70

Volumul sanguin normal este proportional mai mare la copil, si se calculeaza

la 80 ml/ kg la copil si la 85-90 ml/' kg la nou-nascut.

Cea mai buna metoda pentru a afla greutatea aproximativa a unui copil grav

bolnav este consultarea tabelelor de raporturi greutate / inaltime.

Acces venos

vena safena de la nivelul gleznei,

jugulara externa

venele femurale.

255

Infuzia intraosoasa

Calea intra-osoasa poate oferi cel mai rapid acces la

circulatie in cazul unui copil in stare de soc la care

canularea venoasa este imposibila

numeroase medicamente.

nivelul platoului tibial anterior, la 2-3 cm sub tuberozitatea

tibiala, evitand astfel placa de crestere epifizara.

daca este nevoie de o inlocuire rapida.

se pot folosi ace de punctie-biopsie medulara, sau ace de

punctie epidurala.

varsta, dar este cea mai utila la copii sub varsta de 6 ani.

2.56

Hipovolemia

adult

se pierde pana la 25% din volumul sanguin.

dar poate fi provocata si de teama sau durere

1. Obtineti orice istoric disponibil de la pacient sau apartinatori
2. Examen clinic detaliat „din crestet pana-n talpi"
3. Examene radiologice sau alte investigatii necesare
4. Imunizare anti-tetanos
5. Decizia necesitatii tratamentului antibiotic
6. Puneti un diagnostic
1. Accesul venos la un copil cu hipovolemie poate fi dificil.
2. Pentru canulare se vor considera:
2. Pe aceasta cale se pot administra lichide, sange si
3. Un ac pentru perfuzie intra-osoasa se fixeaza de obicei la
4. Fluidele pot fi administrate sub presiune, sau cu o seringa,
5. Daca nu sunt disponibile ace speciale de punctie osoasa,
6. Calea intra-osoasa se poate utiliza la toate grupele de
1. La copil diagnosticul de hipovolemie poate fi mai dificil decat la
2. Semnele vitale ale copilului pot fi doar usor modificate, chiar daca
3. Tahicardia este frecvent semnul cel mai precoce al hipovolemiei,

Clasificarea Hipovolemiei La Copil

Clasa 1 Clasa II Clasa III Clasa IV

Volum sange pierdut • <15% 15-25% 25-40% >40

Frecventa .puls Crescuta >150 >150 Crescuta

sau bradicardie

Amplitudine puls Normala Redusa Foarte Absenta

redusa

Presiunea arteriala Normala Redusa Foarte Nu poate fi

sistolica redusa inregistrata

Timp umplere capilara Normal Prelungit Foarte Absent

prelungit

Frecv. respiratorie Normala Crescuta Crescuta Respiratie

oi icrvin^rtHo

SUi»piIidnUd

Stare psihica Normala iritatie

Letargie Coma

Debit urinar <1 ml/kg/h <1 ml/kg/h <1 ml/kg/h <1 ml/kg/h

Fluide de umplere

aparente numai dupa ce s-a pierdut 25% din volumul sanguin total,

administrarea initiala de fluide trebuie sa fie egala cu aceasta

cantitate.

semne de hipovolemie de tip II sau peste.

257

fie chiar de trei ori mai mare (60 ml /kg), daca este necesar.

Transfuzia

la administrarea de fluide au evident nevoie de cantitati

suplimentare de cristaloizi, precum si de transfuzii de sange.

sange integral, sau 10 ml /kg, concentrat eritrocitar.

Hipotermia

rapid o pierdere de caldura.

Dilatatia gastrica

nazo-gastrica.

Analgezia

administra analgezice.

urmata de 10~20jjg /kg la intervale de 10 minute, pana cand se

obtine un raspuns adecvat.

258

Tachycardia is earliest

response to hypovolaemia

via a nasogastric tube, keep warm

Consider

iritraosseous

route

Initially give 20 ml/kg of

Biood volume is 8 0 ml/kg crystalloid replacement

in the child and fluid if signs of

85-90 ml/kg in the neonate hvDovoIaemia

259

Note

260

Puncte cheie:

desfasoare intr-o secventa similara cu cea descrisa pentru

pacientii cu alte tipuri de traume.

tratamentului este de a se restabili volumul circulator pentru a

mentine perfuzia tisulara si oxigenarea.

este mai mare de 15% din suprafata corporala a unui adult, si mai

mare de 10% din cea a unui copil.

eficace pentru reanimarea pacientilor cu arsuri. Folosrea cantitatii

corecte de fluid in arsurile grave este mult mai importanta decat

folosirea unui anumit tip de fluid.

monitorizarea orara a debitului urinar. In absenta glicozuriei si a

diureticelor, obiectivul este de a mentine un debit urinar de 0,5 ml/

kg/ pe ora la adult si 1 ml/ kg pe ora la copil.

semne de oxigenare inadecvata.

261

Tratamentul precoce al pacientilor cu arsuri grave trebuie sa se desfasoare

intr-o secventa similara cu cea descrisa pentru pacientii cu alte tipuri de

traume

Principii speciale

fum, caldura, substante chimice sau surse de curent de inalta tensiune.

indepartarea pacientului fata de sursa de pericol

inlaturarea hainelor

spalarea arsurilor chimice cu mari cantitati de apa

Leziunile cailor aeriene superioare pot determina obstructia

acestora, desi acest fenomen poate sa nu se produca imediat.

Poate fi necesara administrarea de oxigen in concentratie mare,

intubare traheala atenta si ventilare mecanica.

Evaluarea frecventa a starii cailor aeriene si a ventilatiei este

esentiala.

fulger se pot gasi in fibrilatie ventriculara.

victimei.

scufundate in apa pentru a preveni reaprinderea

262

Caracteristicile leziunilor de inhalatie

Caracteristici definitorii Elemente de suspiciune

Arsuri faringiene • Istoric de blocare in zona de ardere

Sputa cu funingine u Arsuri ale sprancenelor si parului narinar

Stridor • Tuse

Raguseala m Respiratie suieratoare

Obstructia cailor respiratorii • Crepitatii respiratorii

Nivel crescut de carboxihemoglobina

pot sa fie prezente si alte leziuni,

pot exista probleme medicale, cum ar fi un accident cerebro-

vascular, care sa fie la originea caderii in foc

care afecteaza:

>15% din suprafata totala a corpului la un adult sub varsta de 50 de

ani,

>10% la un copil sau la un adult peste 50 de ani.

Morbiditatea si mortalitatea cresc odata cu dimensiunile suprafetei arse. De

asemenea, cresc cu varsta, astfel arsuri de dimensiuni mici pot fi fatale unei

persoane varstnice.

Arsurile sunt considerate grave daca:

afecteaza peste 15% din suprafata corpului la un adult,

peste 10% la un copil,

arsura survine la o persoana foarte tanara sau la una varstnica

263

Estimarea suprafetei arse

Adulti

Pentru estimarea suprafetei arse la un adult se foloseste, de obicei „Regula

lui 9".

Corpul este impartit in regiuni anatomice care reprezinta 9% (sau

multipli de 9%) din suprafata totala a corpului,

Palma deschisa si degetele mainii reprezinta circa 1% din suprafata

corpului. Daca suprafata arsa este de dimensiuni reduse, evaluati

de cate ori o puteti acoperi cu palma.

Copii

„Regula lui 9" este prea putin precisa pentru estimarea suprafetelor arse la

copil (sau la nou-nascut), deoarece la acesta capul si extremitatile inferioare

reprezinta proportii diferite de suprafata corporala in comparatie cu adultul.

Utilizati schemele prezentate ulterior ca o metoda simpla de calcul a

suprafetelor arse la copil.

Estimarea suprafetelor arse la adult: "Regula lui 9"

Front Back

264

Estimarea suprafetelor arse la copil

Front Back

Aria Varsta in ani

0 1 5 10

Cap (A / D) 10% 9% 7% 6%

Coapsa (B/E) 3% 3% 4% 5%

Gamba (C/F) 2% 3% 3% 3%

Evaluarea profunzimii arsurilor

Arsurile pot fi clasificate in trei tipuri. in aceleasi leziuni pot fi observate in

mod obisnuit la toate cele trei tipuri de arsura, iar profunzimea lor poate sa

se modifice cu timpul, mai ales daca apare infectia. Orice arsura care a

afectat intreaga grosime a tegumentului va fi considerata ca fiind grava.

265

Profunzimea arsurii Caracteristici Cauza

Arsura de gradul I Eritem Radiatie

J solara

(superficiala) Durere Absenta flichtenelor

Arsura de gradul II • Inrosirea tegumentelor • Contact cu lichide

(afectare partiala a fierbinti»

tegumentelor in • Tumefactie si flichtene • Expunere la flacara

profunzime) • Durere

Arsura de gradul III • Culoare "inchisa • Foc

(afectare completa a m Tegumente uscate • Electricitate sau fulger

grosimii tegumentelor) • Sensibilitate numai • Expunere prelungita

la periferia leziunii la lichide sau obiecte

fierbinti

Alti factori de apreciere a severitatii arsurii

Localizarea

Astfel, arsurile fetei, gatului, mainilor, picioarelor, perineului si arsurile

circumferentiale (cele care afecteaza circumferinta unui membru, a gatului

etc) sunt clasificate ca fiind grave.

Alte leziuni

Leziunile de inhalare, traumatisme asociate, sau boli serioase preexistente

cresc riscul. _

Criterii de spitalizare

> 15% din suprafata corporala a unui adult

> 10% din suprafata corporala a unui copil

Orice arsura la o persoana foarte tanara, varstnica sau bolnava

Orice arsura care afecteaza toate straturile tegumentare

Arsuri ale unor regiuni speciale: fata, gat, maini, picioare, perineu

Arsuri circumferentiale

Leziuni de inhalare

Traumatisme sau boli pre-existente asociate

266

Pierderea integritatii peretelui capilar prin arsura

Extravazarea de lichid in spatiul interstitial si formare de edeme.

Cresterea permeabilitatii capilare nu este limitata la zona arsurii, ci

afecteaza intregul organism.

Fara tratament, hipovolemia va determina scaderea debitului

cardiac, hipotensiune, oligurie si soc.

Pierderea integritatii membranei capilare la locul arsurii este maxima

in primele 8 ore care urmeaza producerii leziunilor, si se restabileste

dupa 18-36 de ore.

Obiectivul primar al tratamentului este de a reface volumul circulator,

pentru a mentine perfuzia si oxigenarea tesuturilor.

Calculul nevoilor de lichide

Se stabileste momentul in care s-a produs leziunea de arsura

Se stabileste greutatea pacientului

Se estimeaza procentual dimensiunile suprafetei arse

asociate care sa determine necesitatea administrarii pe cale intravenoasa),

daca % suprafatei arse este:

< 15% la adult

< 10% la copil

sunt:

> 15% la adult

> 10% la copil

supraincarcare circulatorie.

5, Calculati nevoile de lichide din momentul producerii arsurii.

avantaje deosebite fata de o monitorizare obisnuita. Aceasta atitudine va

putea fi revizuita ulterior, daca se va pune problema nutritiei parenterale.

1. Deoarece simptomele de hipovolemie la copil pot sa devina
2. Initial se vor administra 20 ml /kg de sol. cristaloide la orice copii cu
3. in functie de raspunsul obtinut, este posibil ca aceasta cantitate sa
1. Copiii care au doar un raspuns temporar, sau care nu raspund deloc
2. La acesti pacienti se va transfuza un volum initial de 20 ml /kg,
1. Din cauza raportului mare suprafata /masa al copilului, se produce
2. Un copil in hipotermie poate sa devina refractar la tratament
3. Mentinerea temperaturii normale este vitala.
1. La copiii in stare grava se produce adesea dilatatie gastrica acuta.
2. Este necesara efectuarea decompresiunii gastrice folosind o sonda
1. Dupa reanimarea initiala, si in absenta leziunilor capului, se pot
2. Se recomanda injectarea in bolus intravenos morfina 50pg /kg,
Gastric decompression Heat ioss occurs rapidly;
1. Tratamentul precoce al pacientilor cu arsuri grave trebuie sa se
2. La fel ca si in alte forme de hipovolemie, obiectivul principal al
3. Se vor administra intravenos fluide in cazul in care suprafata arsa
4. Utilizarea exclusiva a solutiilor cristaloide este lipsita de riscuri si
5. Cel mai util indicator al reanimarii lichidiene a pacientilor arsi este
6. Se va lua in considerare efectuarea transfuziei atunci cand apar
1. Cei ce acorda primul ajutor trebuie sa se protejeze de sursa pericolului:
2. Se va opri procesul de ardere:
3. Evaluarea leziunilor de cai respiratorii
4. Pacientii inconstienti care au suferit arsuri electrice, sau au fost loviti de
5. in astfel de situatii masajul cardiac extern sau defibrilarea pot salva viata
6. Arsurile cu fosfor trebuie izolate cu parafina moale (vaselina) sau
7. Retineti:
8. Administrarea de fluide intravenos este necesara in tratamentul arsurilor
1. Se evalueaza severitatea arsurii
2. Se incepe administrarea de lichide pe cale orala (daca nu exista conditii
3. Se administreaza fluide prin perfuzie intravenoasa daca suprafetele arse
4. Atentie la supraestimarea suprafetei arse, care ar putea duce la
6. in primele 48 de ore, monitorizarea presiunii venoase centrale nu ofera

Pacienti Arsi

I Adulti

— — —

| Primele 24 de ore

| Fluide necesare ca o consecinta a arsurii (ml) = 3 x greutatea (kg) x % de

! suprafata arsa

I plus '

I Fluide necesare pentru mentinerea normovolemiei (ml) = 35 x greutate (kg)

j Jumatate din acest volum se va administra in primele 8 ore, iar cea de-a doua

j jumatate pe parcursul urmatoarelor 16 ore.

| Urmatoarele 24 de ore

I Fluide necesare ca o consecinta a arsurii (mi) = 1 x greutate (kg) x % de

| suprafata arsa

j plUS

; Fluide necesare pentru mentinerea normovolemiei (ml) = 35x greutate (kg)

! Aceasta cantitate se va administra pe parcursul a 24 de ore

Limita superioara a suprafetei arse este stabilita de obicei la 45% pentru adulti, in

vederea evitarii supraincarcarii circulatorii. Aceasta limita poate fi depasita daca este

indicat de rezultatele procesului general de monitorizare.

Primele 24 de ore

Fluide necesare ca o consecinta a arsurii ( ml) = 3 x greutatea ( kg) x % de

i suprafata arsa

Fluide necesare pentru mentinerea normovolemiei (ml):

Pentru primele 10 kg = 100 x greutate (kg)

Pentru urmatoarele 10 kg = 75x greutate ( kg)

Pentru urmatoarele kg = 50 x greutate (kg)

Jumatate din acest volum se va administra in primele 8 ore de la accident, iar

cealalta jumatate pe parcursul urmatoarelor 16 ore.

268

Nota

vederea evitarii supraincarcarii circulatorii. Aceasta limita poate fi depasita, daca

este indicat de rezultatele procesului general de monitorizare.

Greutatea (kg) = (varsta in ani + 4)x2

Se poate folosi si un tabel al raporturilor inaltime / greutate.

lichidiana.

1. Limita superioara a suprafetei arse este stabilita uneori la 35% pentru copii, in
2. La copii un ghid al greutatii (foarte aproximativ) este:
3. Copiii compenseaza foarte bine socul, dar pot sa intre rapid in colaps.
4. Nu supraestimat! dimensiunile arsurii deoarece puteti produce supraincarcare

Exemplu De Necesar Fluide De La Momentul Leziunii

Pacient adult de 60 kg cu o arsuri 20% din totalul suprafetei corporale

Primele 24 de ore

Lichid de inlocuire: 3 x 60 (kg) x 20% 3600 ml

plus

Lichid pentru mentinerea normovolemiei: 35 x 60 (kg) 2100 ml

Total necesar lichidian 5700 ml

Jumatate din volum se va administra in primele 8 ore,

restul in urmatoarele 16 ore

Urmatoarele 24 de ore

Lichid de inlocuire: 1 x 60 (kg) x 20% 1200 mi

plus

Lichid pentru mentinerea normovolemiei: 35 x 60 (kg) 2100 ml

Total necesar lichidian 3300 ml

Aceasta cantitate se va administra pe parcursul a 24 de ore

Lichidele de reanimare folosite in arsuri

solutia normal salina sau tamponata: ex. solutie Hartmann sau Ringer-

lactat.

fi dextroza 4,3% in clorura de sodiu 0.18%

269

pentru reanimarea pacientilor cu arsuri.

ameliorare semnificativa sau reducerea edemelor, in urma

administrari acestor solutii,, ca alternativa pentru solutiile cristaloide.

foloseasca cantitatea corecta de lichid, decat un anumit tip de lichid.

Nu exista justificari pentru utilizarea sangelui in tratamentul precoce al

pacientilor cu arsuri, afara de cazul in care sunt prezente leziuni

asociate.

Monitorizarea

pacientilor arsi trebuie sa fie considerata orientativa.

situatia clinica a pacientului

pentru mentinerea normovolemiei.

a debitului urinar.

un debit urinar de 0.5 ml /kg /ora la adult si de 1 ml /kg /ora la copil.

grave, si este posibil ca rezultatele masuratorilor sa nu fie fiabile.

Monitorizarea pacientilor arsi

Presiune arteriala

Ritm cardiac

Hidratare (aport/pierdere lichide)

Temperatura

270

Stare de constienta si nivelul anxietatii

Frecventa si profunzimea respiratiei

I Continuarea ingrijirii pacientilor cu arsuri

Initial se vor administra, intravenos, in bolus, morfina 50pg /kg .

Urmata de adminstrari de 10-20pg /kg, la intervale de 10 minute,

pana cand durerea este sub control.

Nu se vor administra analgezice intramuscular timp de cel putin 36

de ore dupa ce pacientul a fost resuscitat

Ridicati membrele inferioare arse si acoperiti arsurile partiale cu

tifon curat, pentru a evita curentii de aer si a reduce durerea

Daca pacientul are greata, vomismente,

Daca pacientul are distensie abdominala,

Daca arsura este mai mare de 20% din suprafata corpului,

Poate fi folosita pentru alimentarea pacientului dupa 48 de ore, daca

nu se reia alimentarea normala

Poate fi folosita pentru administrarea de preparate antiacide care sa

protejeze mucoasa gastrica.

urinar.

caldura

Arsurile grave produc o deprimare profunda a imunitatii.

Infectiile si septicemie sunt frecvente.

Trebuie respectate cu strictete masurile de asepsie la schimbarea

pansamentelor si in timpul procedurilor invazive.

Antibioticele sunt indicate numai in cazul arsurilor contaminate.

Arsurile grave sunt caracterizate de o crestere a metabolismului, a

catabolismului proteic.

Rezulta pierdere in greutate si vindecare dificila a plagilor.

La acesti pacienti se poate reduce semnificativ morbiditatea si

mortalitatea prin asigurarea unei diete bogate in proteine si cu un

continut ridicat de calorii.

Cea mai buna metoda de hranire a pacientului este pe cale orala,

sau prin sonda nazo-gastrica.

Nevoile nutritionale zilnice ale unui pacient cu arsuri grave sunt de

cca 3g /kg, proteine si de 90calorii /kg.

Reduceti anemia si hipoproteinemia cu ajutorul dietei alimentare

hiperproteice, hipercalorice, cu suplimentare de vitamine si

hematinice.

Se va lua in considerare administrarea de transfuzii doar in cazurile

in care apar semne de hipoxie tisulara.

Debridare si grefa de piele sunt adesea necesare in arsurile grave si

pot determina pierderi de sange considerabile.

272

Limitati zona de debridare la fiecare procedura si folositi tehnici

operatorii care reduc pierderile de sange operatorii.

Acestor pacienti li se va administra medicatie hematinica intre doua

proceduri chirurgicale

Escarotomia (sectionarea longitudinala a arsurilor circumferentiale

profunde pentru a reduce edemul si presiunea si a restabili circulatia

distala) poate deveni o urgenta, daca este nevoie sa se reduca

compresia exercitata asupra cailor respiratorii, provocata de arsurile

circumferentiale ale toracelui.

Procedura este ne-dureroasa si poate fi efectuata chiar in salon, in

1. inlocuiti pierderile datorate arsusilor cu solutii de inlocuire, cum ar fi
2. Mentineti echlibrul hidric al pacientului cu solutii de intretinere, cum ar
3. Se pot folosi numai solutii de cristaloide, care sunt sigure si eficace
4. Solutiille colodale nu sunt necesare. Nu exista date clare privind o
5. in tratamentul arsurilor grave este mult mai important sa se
1. Orice formula folosita pentru calculul nevoilor de lichide ale
2. Este esential sa se monitorizeze si sa se re-evalueze cu regularitate
3. Daca este nevoie, se va adapta volumul de lichide administrate
4. Cel mai util indicator al reanimarii cu fluide este monitorizarea orara
5. in absenta glicozuriei si a diureticelor, obiectivul este de a mentine
6. Presiunea arteriala este dificil de verificat la un pacient cu arsuri
1. Vaccin anti-tetanic, esential pentru pacientii care au suferit arsuri.
2. Administrati medicatie analgezica:
3. Introduceti sonda nazo-gastrica:
4. Introduceti sonda urinara pentru a permite masurarea precisa a debitului
5. Mentineti temperatura camerei peste +28°C pentru a reduce pierderile de
6. Controlul infectiei:>
7. Nutritia
8. Anemia
9. Interventii chirurgicale

Conditii De Sterilitate.

arsurilor, daca exista.

Pacientii vor fi transferati doar dupa ce au fost stabilizati, de obicei

la minimum 36 de ore de la spitalizare.

incapacitatii functionale si a dezvoltarii contracturi! Va fi inceputa in stadiul

precoce al ingrijirilor.

273

Note

274

Albumina Principala proteina din plasma umana.

Anemie decompensata Anemie severa semnificativa clinic: anemie cu un

nivel al hemoglobinei atat de scazut incat transportul de oxigen este

inadecvat, chiar atunci cand functioneaza toate mecanismele compensatorii.

Coagulare intravasculara diseminata Activarea sistemelor de coagulare si

fibrinoliza, care duce la un deficit al factorilor de coagulare, fibrinogen si

plachete. in sange se gasesc produsi de degradare ai fibrinei. Poate duce la

leziuni tisulare prin obstructia vaselor mici. Sindrom clinic caracterizat

frecvent de sangerari microvasculare.

Componente eritrocitare Orice produs sanguin care contine eritrocite

(concentrat de eritrocite, eritrocite cu solutii aditive).

Derivat plasmatic Proteina plasmatica umana preparata in conditii

farmaceutice. Include albumina, imunoglobulinele, factorii de coagulare VIII

Si IX.

Desferioxamina (Desferal) Agent chelator de fier care creste eliminarea

fierului din organism.

Dextran Macromolecula in solutie de glucoza care se foloseste in

compozitia unor solutii coloidale sintetice.

Fibrinogen Principala proteina de coagulare din plasma. Este convertit in

fibrina insolubila sub actiunea trombinei.

Fluide (lichide) de inlocuire Lichide (fluide) folosite pentru inlocuirea

pierderilor anormale de sange, plasma sau alte fluide extracelulare.

275

Lichidele de inlocuire cresc volumul in compartimentul vascular. Se folosesc

pentru tratamentul hipovolemiei si pentru mentinerea unui volum circulator

normal.

Gelatina Polipeptid de origine bovina folosit pentru unele solutii sintetice.

Hematocrit (Hct) O masura echivalenta a volumului de eritrocite, derivata

prin analiza automata hematologica din indicii eritrocitari.

Hipocromie Continut redus in fier al eritrocitelor, indicat prin colorare slaba

a globulelor rosii. Una din caracteristicile anemiei prin deficit de fier.

Hipovolemie. Reducerea volumului de sange circulant.

HLA (Human Leucocyte Antigen) Antigen Leucocitar Uman.

Icter nuclear Leziune a nucleilor bazali ai creierului, cauzata de bilirubina

liposolubila. Determina spasticitate. Poate fi provocat de boala hemolitica a

nou-nascutului.

Imunoglobulina anti-D Preparat de imunoglobulina umana de tip G, care

contine un nivel ridicat de anticorpi impotriva antigenului RhD.

Imunoglobulina Proteina produsa de limfocitele B si plasmocite. Toti

anticorpii sunt imunoglobuline. Principalele clase de imunoglobuline sunt

IgG, IgM (care se gasesc in plasma), IgA (care protejeaza mucoasele) si IgE

(care determina reactii alergice).

Indicii eritrocitari Volumul celular mediu; concentratia medie de

hemoglobina pe eritrocit, cantitatea medie de hemoglobina pe eritrocit.

Lichide de intretinere Solutii cristaloide folosite pentru inlocuirea pierderilor

lichidiene fiziologice normale, prin piele, plaman, fecale si urina.

276

Macrocitoza Globule rosii mai mari decat normal, Una din caracteristicile

globulelor rosii in anemia provocata de deficitul de acid folie sau de vitamina

B12.

Megaloblasti Celule precursoare ale eritrocitelor anormale. Apar din cauza

deficitului de vitamina B12 si /sau acid folie si devin macrocite (eritrocite cu

dimensiuni anormal de mari).

Microcitoza Eritrocite mai mici decat normal. Una din carcateristicile

anemiei prin deficit de fier.

Normovolemie Volum sanguin circulator normal.

Produsi de degradare ai fibrinei Fragmente ale moleculei de fibrina

formate sub actiunea enzimelor fibrinolitice. Cresterea nivelului sanguin al

acestor fragmente este una din caracteristicile sindromului de coagulare

intravasculara diseminata.

Raportul international normalizat (RIN) Masoara efectele anticoagulante

ale warfarinei. Uneori numit timp de protrombina (PT)

Refractar (transfuzie palchetara) Raspuns slab la transfuzia de plachete.

Numarul plachetelor pacientului nu creste la valorile normale in ziua care

urmeaza transfuziei de plachete. Se datoreaza in general unor factori clinici

(febra, infectie, coagulare intravasculara diseminata, splenomegalie,

antibioticelor) sau unor plachete deficiente transfuzate.

Solutie aditiva (pentru eritrocite) Formule diferite elaborate pentru

reconstituirea eritrocitelor dupa separarea de plasma, pentru a asigura

10. Transferul pacientilor cu arsuri grave in unitati profilate pe ingrijirea
11. Fizioterapia este foarte importanta pentru prevenirea pneumoniei, a

Conditii

> ioptime de conservare. Toate aceste solutii

> sunt solutii

saline cu

adaosuri de: adenina, glucoza, manitol.

Solutie

J coloidala O solutie

J care contine

! molecule de dimensiuni mari a

caror trecere prin membrana capilara este limitata. Se foloseste ca solutie

277

de inlocuire a sangelui si se administreaza intravenos. Solutiile coloidale

includ solutii de gelatina, dextran si hidroxietil amidon.

Solutie cristaloida Solutie apoasa care contine molecule de dimensiuni

mici. Acestea trec cu usurinta prin peretele capilar.

Solutie salina echilibrata (cristaloida) De obicei, este o solutie de clorura

de sodiu cu o compozitie in electroliti asemanatoare cu cea a lichidului

extracelular (Ringer-lactat, solutie Hartmann)

Solutie salina normala Solutie izotonica de clorura de sodiu care contine

9 g de NaCI la litru.

Testul Kleihauer Elutia acida a frotiului de sange periferic care permite

numararea eritrocitelor fetale in sangele mamei.

Timpul de protrombina Test pentru sistemul de coagulare. Este prelungit

in deficitul factorilor de coagulare VIII, X, V, II si deficitul de fibrinogen.

Timpul partial de trombopiastina activata Test pentru sistemul de

coagulare. Este prelungit in deficitul de factori de coagulare XII, XI, IX, VIII,

V, II si fibrinogen. Se mai numeste timp partial de trombopiastina.

278

Deschide PDF original Descarca PDF